布鲁氏菌感染性心内膜炎1例并文献复习

高维梁 白茹雄 李晓东 郭林静 梁法禹

[摘要] 人类布鲁氏菌病是一种全身传染性疾病，可累及身体多个部位，骨关节最常见，心血管疾病罕见，其中心内膜炎是其最主要的死亡原因。早期诊断和及时治疗对于布鲁氏菌心内膜炎（Brucella endocarditis，BE）的预后有重要意义。然而对于BE的治疗方案目前仍有争议。本文通过对我科收治的1例患者进行分析并复习相关文献，进一步探讨BE的治疗方案，以提高对此病的认识。

[关键词] 感染性心内膜炎；布鲁氏菌；先天性心脏病；人畜共患病

[中图分类号] R542.41 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）01-0136-03

A case of brucella endocarditis and literature review

GAO Weiliang1 BAI Ruxiong1 LI Xiaodong1 GUO Linjing2 LIANG Fayu2

1.Shanxi Medical University First Hospital， Taiyuan 030001， China； 2.Department of Cardiothoracic Surgery， the First Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

[Abstract] Human brucellosis is a systemic infectious disease that can involve multiple parts of the body.The most frequent part in human body is osteoarthritis. On the contrary，cardiovascular diseases involved are rare，with the highest fatality rate of endocarditis.Early diagnosis and timely treatment are important for the prognosis of BE.However，there is no consensus on the treatment regimen for BE.Here，we present a case of BE patients in our department.In order to improve the understanding of this disease，we have analyzed the clinical characteristics of the patient and reviewed the relevant literature to further explore the BE treatment program.

[Key words] Infective endocarditis；Brucellosis；Congenital heart disease；Zoonotic disease

人類布鲁氏菌病是由布鲁氏菌所致的一种全身传染性疾病，心血管系统受累可引起心肌炎、心包炎、主动脉根部脓肿和心内膜炎等。其中感染性心内膜炎在文献中多为单个或数个病例报道，比较少见，但却是布氏菌病最常见的致死原因。布鲁氏菌心内膜炎常见的临床表现有发热、贫血、肝脾大、心脏杂音等。本文报道1例BE患者并复习相关文献，以提高临床医师对此病的认识，做到早发现、早诊断、早治疗，降低患者的死亡率。

1 临床资料

患者男性，33岁，主因“发现心脏杂音17年，间断发热伴活动后心慌气短1年，加重3 d”于2017年3月3日入院。患者17年前体检时发现心脏杂音，未予重视。1年前出现间断发热伴活动后心慌气短，最高体温39℃，多次就诊于当地医院，行心脏彩超示：室间隔缺损 主动脉窦瘤破裂；给予对症治疗后症状缓解。3 d后症状加重，伴咳嗽、双下肢散在出血点，为求进一步诊治遂来我院。入院查体：体温38.5℃，心率122次/min，呼吸21次/min，血压127/61 mmHg，精神状态差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，胸骨左缘Ⅱ～Ⅳ肋间可闻及双期杂音，P2亢，可触及震颤，无心包摩擦音；周围血管征阴性；腹软，无压痛及反跳痛，肝大，肋下8 cm，脾大，肋下3 cm，未触及包块；双小腿可凹性水肿，可见散在出血点。入院后行胸片示：双下肺斑片影，感染不除外。心电图示：窦性心律。心脏彩超（图1）示：先天性心脏病，室间隔缺损（膜周部宽约0.4 cm），主动脉右冠窦窦瘤形成（窦瘤破裂可能），主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣多发赘生物形成，二、三尖瓣中度关闭不全，右室心肌内膜不光滑，考虑感染性心内膜炎，全心扩大，肺动脉明显增宽，肺动脉高压（PASP约83 mmHg）。腹部彩超示：肝大，肝静脉宽-淤血肝，胆囊息肉，脾大，双肾弥漫性病变。术前复查心脏彩超（图2）赘生物未见明显减小。化验：白细胞：10.1×109/L；红细胞：4.04×1012/L；血红蛋白：113 g/L；嗜中性粒细胞：6.2×109/L；中性比：61.7%；总蛋白：61.7 g/L；白蛋白：28.6 g/L；红细胞沉降率：53 mm/h；血尿素：10.39 mmol/L；血肌酐：97.8 μmol/L；血尿酸：596 μmol/L；尿蛋白：+2；尿潜血：+2；尿红细胞计数：297/mL；镜检红细胞：53HPF；凝血酶原时间：15.5 s；D-二聚体：1021 ng/mL；余化验结果未见明显异常。患者入院后给予强心、利尿、抗感染等相关治疗；并多次进行血培养（间隔时间>1 h），结果均为阴性。治疗过程中患者先后出现右上肢栓塞和急性心衰，遂于2017年3月25日在全麻深低温停循环下行二尖瓣置换+主动脉瓣置换+三尖瓣成型+室缺修补+主动脉窦瘤破裂修补+肺动脉瓣赘生物清除术。术后二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣三组赘生物培养结果均为布鲁氏菌，行布鲁氏菌凝集试验（结果显示阳性），并根据药敏结果继续使用左氧氟沙星联合头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。术后追问病史，患者2年前曾有牛羊接触史。术后复查心脏彩超（图3）示：人工二尖瓣、主动脉瓣瓣膜正常，肺动脉瓣赘生物消失，室间隔无分流，但仍有宽约0.6 cm的残存破裂窦瘤；建议患者术后3个月介入封堵。患者出院时抗凝达标，右上肢无疼痛，皮温不低，活动正常。院外继续抗感染3个月。6月12日患者因心衰再次入院，给予对症治疗症状好转后建议患者行介入封堵破裂窦瘤，患者及其家属拒绝。心衰改善后患者出院。随访至今患者病情平稳，无发热等症状，未再次出现心衰。

2 讨论

BE是由布鲁氏菌引起的一种人畜共患传染病，发病率低，死亡率高，正常、受损或人工瓣膜均可受累，最易累及主动脉瓣，其次为二尖瓣[1，2]。在开展心脏手术之前，大多数患者主要通过保守治疗，死亡率超过80%[3]。BE目前仍为人类布鲁氏菌病最危险的并发症，占其死亡原因的80%[3，4]，确诊后应给予及时有效的治疗（包括外科手术）。主要通过与感染动物的直接接触、饮用未经消毒的乳制品和呼吸道吸入等方式传播，也有少数人-人传播的报道[5，6]。最常见的临床表现为波浪热，其他包括贫血、肝脾大、心脏杂音、体重减轻、心衰等。

BE的诊断需要结合患者的实验室检测、临床症状及体征、流行病学证据、超声心动图、术后组织和赘生物培养等。常用的实验室检测包括血培养、血清学检测、分子检测、骨髓培养[7]等方法。本患者有基础心脏病变（室间隔缺损和窦瘤破裂），术前血培养均为阴性，在术后赘生物培养明确病原菌后追问才得知其有牛羊接触史，没有考虑到布鲁氏菌感染。这说明个人史和既往史在明確罕见心内膜炎病原菌方面有一定帮助，应详细问诊；对于多次血培养阴性、不能明确病原菌的感染性心内膜炎，应考虑罕见病原菌如布鲁氏菌等并做排除诊断，这些问题在以后的临床工作中应注意。

关于布鲁氏菌心内膜炎的治疗，目前仍有争议。抗生素和手术联合治疗通常具有较好的效果，也有少数报道称单纯的药物治疗可以治愈[2，8-13]。如果患者没有临床症状或者症状较轻，可以考虑保守治疗；如果患者存在心衰加重、循环衰竭、赘生物、栓塞、瓣膜损伤、瓣周脓肿、人工瓣膜等，则应考虑手术治疗[14]。关于术前抗生素使用时间，Hadjinikolaou等[15]在开始抗生素1周后对患者进行手术，而Mustafa等[16]则建议术前使用抗生素4～6周。如果出现栓塞症状，建议在72 h内进行外科干预[17]。本患者入院时赘生物侵犯多个瓣膜，且治疗过程中出现心衰、右上肢栓塞，具有明确的手术指征。术后抗生素使用时间需要根据临床症状及化验等共同决定，推荐2～13个月[18]。所选的抗生素种类应具有杀菌效果。2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎治疗指南中关于布鲁氏菌感染性心内膜炎推荐抗生素方案：多西环素、利福平和链霉素或者复方新诺明至少两种以上的抗生素联合治疗[19]。也有报道称头孢哌酮、舒巴坦钠在布鲁氏菌病的治疗中效果确切[20]。该患者使用敏感抗生素头孢哌酮钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染方案使病情得到控制。

患者入院时查体发现肝脾大、下肢水肿等右心衰指征，可能与长期主动脉窦瘤破裂、室间隔缺损引起的心内分流加重右心负荷有关；之后出现的急性心衰考虑是心内膜炎引起二尖瓣、主动脉瓣瓣膜功能障碍，继而引起左心衰、全心衰所致。患者术后的心衰是由残余破裂窦瘤引起，再次心衰的可能性大，应密切随访，择期封堵破裂窦瘤。

虽然随着现代技术的进步和对该病认识的提高，BE的诊断和治疗有了很大改善，但其死亡率仍然很高。所以在临床工作中，对于可疑患者，应争取早发现、早诊断、早治疗，降低栓塞、心衰等发生率，以获得较好的预后。

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（收稿日期：2017-10-25）