两种不同内镜下钛夹止血法治疗消化性溃疡出血的回顾性对比研究

刘斌　柴凌　毛新志　张巧　王静

[摘要] 目的 对比分析两种不同内镜下钛夹止血法治疗消化性溃疡出血的疗效及再出血原因。 方法 选取2012年3月～2017年7月消化性溃疡出血患者152例，按时间顺序分为单用OLYMPUS钛夹组（A组）84例和内镜下肾上腺素注射联合新型可回收旋转组织钛夹组（B組）68例。对比分析两组间初次止血成功率、近期出血率、延迟出血率、再次止血成功率、钛夹使用数量、止血时视野清晰情况、再出血时血清白蛋白水平及钛夹开始脱落时间。结果 B组初次止血成功率高于A组（P<0.001）；A组近期出血率及延迟出血率均高于B组（P<0.05）；两组间再次止血成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组钛夹使用数量少于B组（P<0.001）；B组视野清晰情况优于A组（P=0.002）；再出血时血清白蛋白水平两组间差异无统计学意义（P=0.635）；B组钛夹开始脱落时间晚于A组（P<0.001）。 结论 内镜下肾上腺素注射联合新型可回收旋转组织钛夹治疗消化性溃疡出血比单纯金属钛夹更有效，可保持治疗时视野清晰、精准而又充分地夹闭血管及重视患者术后处理，能提高患者内镜下止血成功率。

[关键词] 消化性溃疡出血；金属钛夹；新型可回收旋转组织钛夹；内镜下钛夹止血法

[中图分类号] R573.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）01-0071-05

Retrospective comparative study on the treatment of peptic ulcer bleeding with two different endoscopic titanium clips hemostasis.

LIU Bin CHAI Ling MAO Xinzhi ZHANG Qiao WANG Jing

Department of Gastroenterology， Shimen County People's Hospital in Hu'nan Province， Shimen 415300， China

[Abstract] Objective To compare and analyze the curative effect and re-bleeding reasons of peptic ulcer hemorrhage treated by two different endoscopic titanium clips hemostasis. Methods A total of 152 patients with peptic ulcer bleeding from March 2012 to July 2017 were divided into OLYMPUS alone group（group A） with 84 cases and group B with 68 cases who were treated with endoscopic injection of epinephrine combined with new recyclable rotary tissue titanium clips. The success rate of initial hemostasis， rate of recent hemorrhage， rate of delayed hemorrhage， success rate of re-hemostasis， the number of titanium clips used， the clear visual field during hemostasis， the level of serum albumin when bleeding again and the time for titanium clip to begin to fall were compared and analyzed between the two groups. Results The success rate of initial hemostasis in group B was higher than that in group A（P<0.001）. The rates of recent hemorrhage and delayed hemorrhage in group A were significantly higher than those in group B（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the success rate of re-hemostasis（P>0.05）. There was no significant difference in serum albumin level when bleeding again（P=0.635）. The time for titanium clip to begin to fall in group B was later than that in group A（P<0.001）. Conclusion The combination of endoscopic injection of epinephrine and new recyclable rotary tissue titanium clip in the treatment of peptic ulcer bleeding is more effective than the simple titanium clip， can maintain a clear field of vision when treatment， accurate and adequate vascular occlusion and attention to patients with postoperative treatment can increase the endoscopic success rate of hemostasis.

[Key words] Peptic ulcer bleeding； Metallic titanium clip； New recyclable rotary tissue titanium clip； Endoscopic titanium clip hemostasis

急性非靜脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastronintestinal bleeding，ANVUGIB）是消化内科的急危重症，以胃溃疡（gastric ulcer，GU）、十二指肠球部溃疡（duodenal ulcer，DU）出血多见，发病率占总体的28%～59%。上消化道出血后的24 h内完成急诊内镜检查可及时发现出血病灶，并根据消化性溃疡的Forrester分级予以相应的内镜下止血治疗，可减少住院期间再出血的发生率，因此在ANVUGIB的治疗中急诊内镜占非常重要的地位[1，2]。急诊内镜下止血治疗常用方法分为3类，分别为：药物局部注射、热凝止血和机械止血法[3]，金属钛夹止血及药物局部注射简便、易行。我科从2012年3月开始使用单用金属钛夹治疗消化性溃疡出血，并于2015年4月开始采用内镜下肾上腺素注射联合新型可回收旋转组织钛夹（和谐夹）急诊内镜下止血治疗。本研究回顾性分析2012年3月～2017年7月我院因消化性溃疡出血接受治疗的患者152例，对比分析两种不同内镜下钛夹止血法的疗效及再出血原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取我院2012年3月～2017年7月以呕血、黑便为主要临床表现并急诊胃镜确诊为胃或十二指肠溃疡出血患者152例。根据急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南[1]，对溃疡分型为ForresterⅠa～Ⅱb的患者进行急诊内镜下钛夹止血治疗。本研究按时间顺序分为两组，A组：单用金属钛夹组84例；B组：内镜下1∶10 000肾上腺素注射联合和谐夹组68例。入选患者中男96例，女56例；平均年龄（53.63±1.61）岁，两组一般资料见表1。排除标准为胃及十二指肠恶性肿瘤性溃疡并出血患者。

1.2 使用设备及药物

设备包括PENTAX EG29-i10电子胃镜、OLYMPUS HX-5LR-I钛夹推送器、OLYMPUS HX-600-135金属钛夹、OLYMPUS NM-201L-0425注射针、南京微创可回收旋转组织钛（和谐夹）。埃索美拉唑钠注射液（阿斯利康制药有限公司，40 mg/支，国药准字：H2009 3314），肾上腺素注射液（天津金耀氨基酸有限公司，1 mg/支，国药准字：H12020526），去甲肾上腺素注射液（武汉远大制药集团有限公司，2 mg/支，国药准字：H42021301）。

1.3 治疗方法

所有患者入院后均禁食，迅速建立静脉通道，对于有循环衰竭征象的极高危患者，迅速纠正循环衰竭，并立即予以埃索美拉唑钠注射液80 mg静脉注射抑酸治疗，待病情稳定及生命体征平稳后24 h内完成急诊胃镜检查。治疗时首先用8 mg去甲肾上腺素+100 mL生理盐水充分胃内灌洗及冲洗，反复快速抽吸胃内积血及分泌物，确定出血部位。A组：利用钛夹推送器将金属钛夹对准出血点进行夹闭；B组：首先用注射针将1∶10 000肾上腺素氯化钠溶液进行出血灶环周多点注射，1 mL/点，共4～5点，出血停止或减少后采用可回收旋转组织钛夹，反复调整角度后夹闭出血病灶，同时对出血病灶周围黏膜进行环周多点夹闭。治疗完毕后，再次用8 mg去甲肾上腺素+100 mL生理盐水反复冲洗封闭创面，观察5～10 min，未见新鲜出血后退镜。

1.4 术后处理

术后常规禁食3 d，埃索美拉唑钠注射液8 mg/h持续静脉泵入，72 h后改为埃索美拉唑钠注射液40 mg、静脉滴注、Q12 h，7 d后改埃索美拉唑镁肠溶片40 mg，口服，2次/d，共8周。

1.5 观察指标

监测血压、心率、血红蛋白、网织红细胞、血尿素氮变化情况，记录黑便及呕血发生情况，用于判断治疗后上消化道再出血发生情况。内镜下止血治疗后第3天、第7天及第14天复查腹部平片，观察钛夹开始脱落的时间段。比较两组初次止血成功率、近期出血率、延迟出血率、内镜下再次止血成功率、钛夹使用数量、止血时视野清晰情况、再出血时血清白蛋白水平及钛夹开始脱落时间。

1.6 疗效判断[4]

初次止血成功：经内镜下止血治疗后5～10 min，未再见内镜下出血改变，至2周内无上消化道活动性出血的临床表现。再出血：包括近期出血和延迟出血。近期出血指内镜止血治疗72 h内再发上消化道活动性出血的临床表现。延迟出血指经内镜止血治疗72 h～2周内再发上消化道活动性出血的临床表现。再次止血成功：发现活动性出血后再次内镜下相对应止血法治疗，治疗后2周内未再见上消化道活动性出血的临床表现。

1.7 统计学分析

应用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，所有计量资料均行正态性检验，正态分布计量资料以（x±s）表示，采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，采用两独立样本Wilcoxon检验；计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

B组初次止血成功率高于A组，两组间差异有统计学意义（P<0.001）；A组近期出血率及延迟出血率均高于B组，两组间差异均有统计学意义（P<0.05）；两组间再次止血成功率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组患者再出血原因比较

A组钛夹使用数量少于B组，两组间差异有统计学意义（P<0.001）；B组视野清晰情况优于A组，两组间差异有统计学意义（P=0.002）；两组间再出血时血清白蛋白水平差异无统计学意义（P=0.635）；B组钛夹开始脱落时间晚于A组，两组间差异有统计学意义（P<0.001），见表3。

3讨论

消化性溃疡出血在急性非静脉曲张性上消化道（ANVUGIB）出血中是最常见的疾病，目前通常以药物联合内镜下止血为治疗手段，而以内镜下止血治疗最重要。24 h内的急诊胃镜检查及治疗可以改善高危出血患者的预后，对于低危的出血患者治疗后可以尽早出院[5]。Marmo等[6]研究指出ANVUGIB患者如果无法及时接受内镜下止血治疗其死亡风险增加11倍，重视出血后的24 h内镜下止血治疗，可减少住院天数，减少用血量，降低住院费用，增加患者生存率[7]。

张东伟等[8]研究指出内镜下金属钛夹止血治疗ANVUGIB优于内镜下药物注射治疗。目前内镜下治疗多推荐联合治疗为主，常采用内镜下药物注射联合热凝治疗或机械夹闭治疗。本研究中内镜下1∶10 000肾上腺素氯化钠溶液注射联合钛夹夹闭较单用钛夹止血成功率更高，其近期出血率及延迟出血率均较单用钛夹组低。Brintha等[9]研究也强调内镜下联合止血治疗的重要性，同时指出虽然在去除血痂的过程中有36%的活动性出血概率，但内镜下止血仍是安全、有效的，特别是ForresterⅡb类型。内镜下治疗过程中保证视野清晰很重要，首先应尽可能清除溃疡面基底部的积血及血凝块，单独灌洗胃腔可以暴露23%～46%的溃疡出血创面[10，11]。在本研究中，我们通过反复灌洗8 mg去甲肾上腺素+100 mL氯化钠溶液，发现寻找病灶更加容易，且黏膜下注射1∶10 000肾上腺素氯化钠溶液后病灶的出血速度降低，可能与其导致局部血管填塞、收缩，改善血小板聚集促进止血有关[12]，保证内镜下止血时能提供清晰的视野，有利于更准确地识别出血病灶，为下一步钛夹准确夹闭出血点打下基础。内镜下联合治疗的视野清晰度要高于单用钛夹法，这也可能是初次止血成功率高的原因之一。

内镜下钛夹夹闭是利用机械力将出血点及周围组织共同夹闭达到阻断血管继续出血的目的。在本研究中新型可回收旋转组织钛夹（和谐夹）的止血效果优于OLYMPUS金属钛夹，可能与以下几点有关：（1）和谐夹可以反复张开、闭合、旋转，特别是在十二指肠球部狭小空间操作时，更利于调整角度对出血病灶准确夹闭；（2）和谐夹对组织的咬合力更好，无论周围组织黏膜是否肿胀均能有力夹闭，这从钛夹脱落时间可以分析得到。和谐夹整体脱落时间要晚于OLYMPUS钛夹，47.06%的和谐钛夹在术后8～14 d开始脱落。60%～72%的内镜下治疗后再出血发生于术后3 d内[13，14]。PPI抑酸作用下7 d内是消化性溃疡愈合的最佳时期，及早脱落可增加再出血风险，因此B组的近期出血率及延迟出血率均较单用OLYMPUS钛夹组低。杨小云等[15]研究也证实和谐夹闭相对于OLYMPUS金属钛夹有效止血率更高，再发出血率更低，认为可能与OLYMPUS金属钛夹开放角度小及对溃疡周围有肉芽组织增生的病灶夹闭容易发生早期脱落有关。在研究中，我们认为对出血病灶的夹闭不仅是对血管残端的一点夹闭，还要对导致出血的主要血管彻底、充分夹闭，然而出血血管在黏膜中的走行有时可能会存在变异改变，只有对出血灶周围黏膜的进一步环周多点夹闭，才能做到对出血血管的完全夹闭，防止再出血的发生，因此在B组使用钛夹的数目要多于A组，并取得较好的治疗效果。聂绪彪等[16]采用内镜下金属钛夹联合尼龙绳治疗16例Dieulafoy病时在放置多枚钛夹后利用尼龙绳收紧钛夹根部也取得非常满意的效果，研究也提示我们对溃疡面尽可能完全封闭，减少创面胃酸暴露的时间也是止血成功及防止再出血发生的原因之一。

有研究表明[17，18]相比于内镜下初次止血失败，再次止血失败概率由16%增加至33%，提出需重视初次止血的成功操作。在本研究中两组间再出血后，内镜下再次止血成功率相当，总体再止血成功率为32.35%，远低于初次止血成功率。再次内镜下操作时难度要大于初次，不仅是视野清晰度不理想，还有可操作空间远小于初次止血时，且患者自身营养状态更差，因此初次内镜下止血操作时需熟练、耐心、精准[19]。

除上述原因外，溃疡面的大小也是影响止血成功的因素之一，溃疡面越大，意味着胃酸暴露的风险越高，治疗难度越大。目前已有报道采用内镜下闭合工具OTSC（Over-The-Scope Clip）进行内镜下止血治疗，主要针对大于2 cm的出血病灶及难治性出血病灶。Edris W等[20]研究報道显示内镜下单用OTSC有85.36%的止血成功率，止血失败主要集中在ForresterⅠa病灶，对于此类病灶只有55.56%成功概率。在最近的另一篇报道中，针对有心血管疾病所导致的ANVUGIB患者，对于平均直径为3 cm大小的消化性溃疡使用OTSC止血6个月随访有86%的止血成功率[21]。然而是否可以将OTSC作为补救性治疗用于初次治疗失败患者的下一步治疗方案，目前还没有相关研究。

在ANVUGIB患者中自身的身体状况对止血成功率也有一定的影响。Yang JY等[22]对此类患者的短期生存率的研究中指出高龄和接受透析的慢性肾功能不全患者生存率较低。Hyett BH等[23]研究指出患者血清白蛋白水平更能反映消化道出血风险高低，而非血压变化情况。本研究发现低血清白蛋白水平的患者再出血概率增加，两组患者发生再出血时平均血清白蛋白水平均低于32 g/L。当患者处于低血清白蛋白水平时，组织黏膜高度肿胀，可能会影响钛夹的夹闭效果，容易造成钛夹的提早脱落，且影响溃疡面的自身修复，及时地监测和补充可能对减少再出血的发生有益。重视术前患者的危重病情及营养的评估，制定合理的综合治疗方案对防止术后出血同等关键[24]。多项随机对照研究表明，内镜下止血治疗术后72 h静脉使用大剂量的PPI类药物可有效减少再出血率的发生[25，26]。在本研究中术后患者常规予以8 mg/h的埃索美拉唑钠注射液持续静脉泵3 d，并予以常规口服埃索美拉唑镁肠溶片8周，这与常规推荐使用方法相同[12]。

综上所述，内镜下肾上腺素注射联合新型可回收旋转组织钛夹治疗消化性溃疡出血比单纯金属钛夹止血率更高，再发出血率低。采用内镜下联合止血治疗，操作时保持视野清晰，耐心而又精准地如同外科手术般夹闭出血血管，充分的术前评估及综合的术后处理能提高消化性溃疡的止血成功率。

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（收稿日期：2017-09-28）