心脏脂肪瘤的临床诊治进展

吴晓琴，杨新宇，李旸，王晓华，佟倩

(吉林大学第一医院，长春130021)

原发性心脏肿瘤是一类比较罕见的疾病，人群中发病率为0.002%～0.020%[1]。大约75%的原发性心脏肿瘤是良性的，最常见的组织学类型是黏液瘤，其次是心脏纤维瘤、脂肪瘤、横纹肌瘤、血管瘤、畸胎瘤、乳头状纤维弹力瘤或房室结区囊性肿瘤。在阜外心血管病医院收治的384例原发性心脏及心包肿瘤中,心脏脂肪瘤占2.34%[2]，仅次于黏液瘤，占心脏原发性肿瘤的第2位。心脏脂肪瘤可发生于任何年龄，无性别差异[3，4]。根据其发生部位可将心脏脂肪瘤分为三类：心外膜下脂肪瘤、心肌内(壁间)脂肪瘤及心内膜下脂肪瘤，其中心内膜下脂肪瘤发病率最高，占原发性心脏脂肪瘤的50%以上。现就心脏脂肪瘤的临床诊治进展综述如下。

1 心脏脂肪瘤的发病机制

研究表明，组织病理学上心内膜下及心外膜下脂肪瘤是由成熟白色脂肪细胞组成的，可见包膜。发生于心肌层内的脂肪瘤，绝大部分或部分由成熟白色脂肪细胞组成，仅边缘或部分可见脂肪细胞穿插心肌生长，部分可见包膜或无包膜[5]。关于脂肪瘤的发病机制，目前尚不完全清楚。有学者认为，原发性心脏脂肪瘤起源于基因突变和心肌中各种类型细胞增殖，现在主要集中关注于心室间隔或心室内肌细胞的纤维脂肪细胞替代。Gerald等[6]认为，脂肪瘤有可能起源于Sondergaard凹槽(或Waterston凹槽)后面空间中的结缔组织，结缔组织通过心房壁逐渐内陷至右心房腔内。该假说主要基于四个因素：①心脏的重复收缩；②右心房壁薄、柔软、柔韧；③脂肪瘤的坚固性；④肿瘤的逐渐生长。曾有关于结节性硬化症复合体(TSC)合并左心室脂肪瘤的病例报告。因TSC是由基因TSC1或TSC2突变引起的常染色体显性遗传性疾病，可累及多个系统，这两种基因分别编码可充当肿瘤生长抑制因子的蛋白质，其突变可导致心脏、脑、肾脏、皮肤等组织恶性生长，TSC患者的心脏肿瘤发生率亦较正常人高。该病例有40年TSC病史，尸检过程中发现左心室20 mm的脂肪样病变，组织病理检查未发现平滑肌和血管成分，证实为脂肪瘤。同时发现，在肾脏中存在双侧多发性血管平滑肌脂肪瘤。因此，关于TSC和心脏脂肪瘤之间的关系也有待考究。

2 心脏脂肪瘤的病理特点

心脏孤立性脂肪瘤形同心脏外脂肪瘤,其界限清楚,有较完整包膜。浸润性脂肪瘤可位于心内膜、心肌和心包脏层,呈弥漫性生长,边境不清,生长缓慢，可多发并广泛浸润和分隔心肌，影响心电传导，导致心律失常和猝死。瘤体也可突入心腔或心包腔致血流梗阻、瓣膜功能障碍或心脏受压。虽然此类脂肪瘤无包膜并有浸润性生长的特点，但由于其生长缓慢且无脂肪母细胞和非典型脂肪细胞，仍归为良性肿瘤[7]。特殊类型脂肪瘤以房间隔脂肪瘤样肥厚(LHIS)多见，多与年龄增长和体质量增加有关，是发生在房间隔局部成熟脂肪细胞或胚胎脂肪组织增生引起的房间隔肥大，并不是传统意义上的实体肿瘤，且发病率较孤立性脂肪瘤更高[8]，临床上常伴有心房电活动异常。房室瓣脂肪瘤样错构瘤临床比较罕见，病变易累及心脏瓣叶、剑索、乳头肌，需与瓣膜脱垂、囊性瓣膜、瓣膜赘生物等鉴别诊断。关于此类脂肪瘤文献报道较少，临床诊断较困难，通常由尸检发现。有研究报道了1例累及二尖瓣和主动脉瓣的脂肪瘤样错构瘤病例，术后病理显示成熟脂肪细胞堆积，进一步免疫组化染色观察，符合脂肪瘤样错构瘤改变[9，10]。双心室脂肪瘤较罕见，曾有1例双心室脂肪瘤患者，经心脏超声发现心腔内两个异常密度肿块，一个位于乳头肌附近的左心室前外侧壁，另一个位于右心室游离壁，术后组织病理发现有成熟的脂肪细胞和一些心肌束，证实为脂肪瘤[11，12]。

3 心脏脂肪瘤的症状体征

部分心脏脂肪瘤患者可终生无症状，大多在尸检时意外发现。与其他原发性心脏肿瘤一样，心脏脂肪瘤的临床症状大多取决于瘤体大小和生长位置。其症状包括明显或隐匿的呼吸困难、心悸和胸闷、胸痛、晕厥等。浸润性脂肪瘤因其累及心脏传导系统，可导致期前收缩、房颤、室速等心率失常。有研究报道过1例原发性左心室脂肪瘤，因脂肪瘤体积过大，术前已引起左心功能衰竭，经手术切除后14 h，突发顽固性室颤及左心室泵功能衰竭而死亡[13]。类似还有1例因左心室脂肪瘤所致室性心动过速、晕厥的病例，以“心悸、胸闷、突发晕厥、抽搐”为主诉入院；心电图提示窦性心律伴偶发室性期前收缩，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段下移，V1～V3导联ST段抬高，T波倒置；24 h动态心电图示窦性心律、室性早搏、短阵室性心动过速；心脏彩超、冠状动脉造影、肺动脉造影及右心室造影均未见异常，结合病史及心电图结果，初步考虑心源性晕厥。心脏电生理检查有频发室性早搏、短阵室性心动过速，考虑室性早搏来源于心尖部。再次复查心脏彩超发现，左心室腔内可见一大小约7 cm异常回声区，边界和形态尚规则，转入心外科行开胸手术切除异物，术后组织病理证实为脂肪瘤。术后患者再未发生晕厥，复查心电图室性早搏、短阵室性心动过速消失[14]。

LHIS还可引起上腔静脉综合征(SVCS)，即由压迫或血栓形成引起上腔静脉(SVC)阻塞的症状和体征，主要表现：面部、颈部、躯干上部和双上肢水肿；颈静脉充盈、腹部浅表侧支静脉曲张；咽部、气管与支气管水肿引起的咳嗽、呼吸困难、声嘶；皮肤发绀；眶周水肿、结膜充血；头痛、眩晕、视觉与意识障碍等。曾有报道关于LHIS引起SVCS的病例，患者为老年女性，因“头痛、呼吸困难”入院，查体可见颈静脉扩张，心电图和胸片正常，超声心动图提示右心房肿块，进一步行经食管超声心动图(TEE)检查，结果示异常回声区由上腔静脉延伸至右心房，使SVC与右心房交界处变窄，SVC管径变窄，进而出现上述呼吸困难、头痛、颈静脉扩张等症状和体征[15]。

此外，位于心腔内或心包外体积巨大的脂肪瘤还可导致血流梗阻、瓣膜功能障碍或心脏受压，最终可导致心功能衰竭。心脏脂肪瘤不同于黏液瘤，其不易脱落且较少造成肺栓塞和周围血管栓塞。

4 心脏脂肪瘤常用诊断手段

4.1 超声心动图检查 超声心动图可从多方面描绘心脏占位特征，包括占位质地、大小、形态、位置、附着部位、活动度和有无继发出血[16]，还可评价由心脏占位带来的血流动力学及瓣膜功能的改变。但心脏脂肪瘤在超声心动图中的形态通常不典型，但存在活动度小、病变局限、均质高回声团块等共性[17]，一般无钙化。这些特点可与心腔内血栓、心内膜炎赘生物、其他原发性肿瘤、转移性肿瘤等进行鉴别。当心脏彩超显像不理想或模糊时，可行TEE检查，有可能发现心脏结构中较小的病变，更加明确心脏占位范围，同时通过TEE检查可对占位进行穿刺活检[18]。尤其对LHIS患者，TEE检查优于心脏彩超，通常房间隔显示为回声增强的哑铃形增厚，与卵圆孔相连并突向右心房[19]。对比增强超声可描述肿瘤血管分布，对肿瘤性质有提示作用。通常心脏脂肪瘤有较少的血管分布，若肿瘤表面血管分布密集，则提示恶性肿瘤可能性大。某些心脏浸润性脂肪瘤合并恶性心律失常患者首次心脏彩超检查往往未能发现明显的心腔占位性病变，容易漏诊，需进一步行电生理检查明确心律失常的起源部位，必要时结合电生理检查结果复查心脏彩超，警惕是否存在异常回声区以及该区域的结构、边界等。

4.2 心脏CT检查 对于一些有行MRI检查禁忌患者，行CT检查可进一步明确心脏占位性质[20]。以病变区平扫时心肌内CT值<-20 Hu为脂肪浸润的参照标准[21]，对脂肪组织识别具有极高的特异性。心脏脂肪瘤在增强CT检查前后CT值变化不大，特别是孤立性脂肪瘤，因其有包膜、血供较少，表现尤为明显。增强CT扫描呈脂肪密度是脂肪源性肿瘤的重要表现。同时，通过螺旋CT良好的空间分辨率及多方位的三维重建模式，可清晰显示肿瘤与邻近结构的空间关系。

4.3 心脏MRI检查 心脏脂肪瘤在MRI成像上具有特征性，特征性低信号边缘和高中央信号强度的病灶在“光明血液”平衡梯度回声心脏MRI序列上，重复频率和回声次数均很低。T1WI高信号，T2WI中等偏高信号，脂肪抑制序列肿瘤信号明显降低。且MRI可清楚地显示心脏占位位置、大小、侵犯部位以及与周围组织的关系[22]。故心脏MRI是明确心脏占位性质的首选检查。

4.4 心脏导管检查 对于需行手术治疗的脂肪瘤患者，心脏导管检查可作为术前辅助检查手段。不仅可在检查过程中发现肿瘤，还可明确肿瘤的血管供应情况及其是否损害心肌血液供应，以便于术前评估。

4.5 组织病理检查 组织病理活检是诊断心脏脂肪瘤的金标准。部分患者经外科手术切除肿瘤后组织病理活检可明确提示心脏脂肪瘤。超声引导下脂肪瘤穿刺活检因操作风险大，难度系数高，临床较少应用。少数不能明确诊断的LHIS患者可经TEE行穿刺活检，但多数患者依靠尸检明确诊断。

5 心脏脂肪瘤的治疗

心脏脂肪瘤通常无临床症状，常于体检时意外发现。对于体积较小、未引起明显症状的心脏脂肪瘤，随访即可[23]。对于体积较大，特别是已经出现严重症状的心脏脂肪瘤，权衡利弊后可行外科手术切除[24]。手术切除一般采用胸骨正中切开术辅以体外循环术，必要时经主动脉灌注心停跳液使心脏停搏，用牛心包补片修复残余缺损，用聚乙烯线连续缝合室壁。切除肿瘤手术时要考虑保留足够的心室心肌、维持足够的房室瓣膜功能以及尽可能保留传导系统。完全手术切除肿瘤有时可能导致术后完全性房室传导阻滞或薄层心肌透壁性损伤，必要时需同时行冠脉旁路移植术(大隐静脉移植)或心外膜永久性起搏器植入进行心外膜重建。

当脂肪瘤位于心腔较深位置或由于瓣膜运动妨碍手术视野时，可将胸腔镜或纵隔镜插入心室以辅助观察肿瘤，运用剪刀和抽吸装置摘除肿瘤组织。有研究采用胸腔镜辅助局部胸骨切开术切除左心室脂肪瘤1例，患者为70岁女性，体型肥胖，心脏彩超发现一邻近心尖部的左心室后壁脂肪瘤，边界清楚。因肿瘤位置较深，体积较小，术中视野受限，结合胸腔镜操作，能更直观暴露肿瘤，方便切除，术后随访未出现不良心血管事件[25]。

若心脏脂肪瘤合并其他特殊情况(如妊娠)，应充分权衡利弊，选择最佳治疗方案。曾有关于妊娠早期合并心脏脂肪瘤的个案报告[26]，患者为36岁女性，体外受精后怀孕9周，因“卵巢过度刺激综合征、心悸”入院。心电图广泛T波低平，心脏彩超发现右心房异常密度组织，并伴有三尖瓣压迫。因心脏手术通常在CPB下进行，对胎儿有极高风险，通常情况下需早期终止妊娠。由于存在潜在致命性并发症，此患者实施紧急手术。手术采用正中胸骨切开术，与常规低温模式不同，CPB采用常温、高流量模式，手术成功，术后短期内虽然出现了胸腔积液，但很快消退。术后组织病理证实为脂肪瘤。定期随访，未发现不良心血管事件，肿瘤无复发。术后随访，胎儿正常，直至足月分娩。

若心脏脂肪瘤体积巨大，手术无法完全切除，术后需严密复查。曾有关于心脏脂肪瘤经手术切除后复发的报道，脂肪瘤位于右心室且体积巨大，第1次手术未完全切除，术后5年再次出现呼吸困难，复查彩超发现脂肪瘤复发，应首先考虑心脏移植。

综上所述，心脏脂肪瘤临床症状、体征无特异性，超声心动图检查、心脏CT或MRI检查能明确诊断，但组织病理检查是其诊断金标准。目前主要通过外科手术切除治疗，术后并发症少，预后一般良好，多无复发。