Fibroscan在慢性乙型肝炎合并酒精性肝病肝纤维化诊断中的价值

杨美荣，孟冬梅,张国顺

(华北理工大学附属医院，河北唐山 063000)

慢性乙型肝炎(慢乙肝)指乙肝表面抗原阳性持续超过半年以上。由于慢乙肝具有病程较长、波动性或进行加重等特点，不及时给予有效治疗，可进展至肝硬化[1]。临床工作中对于慢乙肝患者的管理，需依据患者病情程度采取有针对性的抗病毒治疗[2]。虽然目前慢乙肝是导致我国肝硬化的主要病因，然而随着生活水平的逐渐提高，酒精性肝病人群逐年上升。我们临床工作中发现，有相当一部分慢乙肝患者有嗜酒行为，在酒精和肝炎病毒的双重侵袭下加速了肝纤维化进程[3～5]。从患者预后角度看，慢乙肝合并酒精性肝病患者远不如单纯慢乙肝患者，早期且准确的评估慢乙肝合并酒精性肝病肝纤维化程度，及早给予干预及治疗,可大大改善患者预后。目前评估肝纤维化最准确的方法是经皮活组织病理学检查[6],但因其有创且存在疼痛、出血、感染甚至死亡等并发症，患者难以接受，因而临床应用受限[7,8]。Fibroscan是一种超声弹性成像技术，其通过测定肝脏硬度值(LSM)以及脂肪变定量检测，间接推测出肝脏纤维化程度[9]，国外越来越多的研究结果表明，Fibroscan在肝纤维化诊断中准确性较高，可用于临床诊断及疾病疗效评估。对于慢乙肝合并酒精性肝病代偿期患者肝纤维化不同阶段的LSM尚不明确。2017年6月，我们探讨了Fibroscan在慢性乙型肝炎合并酒精性肝病肝纤维化诊断中的价值。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2014年6月～2017年6月就诊于唐山市传染病医院的慢乙肝合并酒精性肝病患者129例，男78例、女51例，年龄35～67(33.58±12.64)岁。ALT(14.54±10.34)U/L，总胆红素(8.32±6.28)μmo/L。入组标准：①均符合2010年中华医学会酒精性肝病诊疗指南中关于酒精性肝病的诊断标准[10]；②均符合2015年我国发布的《CHB防治指南》中有关慢乙肝的诊断[11]；③入院72 h内完成Fibroscan及肝穿刺活组织病理检查;④入院前3个月内无应用保肝降酶药物治疗史；⑤肝功能检测：ALT≤40 U/L且总胆红素≤17.1 μmo/L。排除标准:①其他病因导致的各种慢性肝病，如其他类型病毒性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病等；②出现腹水、脾大并脾功能亢进，门脉高压、食管胃底静脉曲张等肝硬化失代偿期临床表现者；③肝组织穿刺病理检查或Fibroscan成像检查失败者。

1.2LSM测量使用法国爱科森公司生产的瞬时弹性成像仪(即Fibroscan检测仪)，按照操作检测手册，由一位训练有素的检测人员于入院72 h内对每一位患者进行LSM测定。检查程序先后进行10次,要求测定成功次数不少有6次，测定的成功值即为中位数且四分位数间距与中位数的比值≤0.3。LSM值用数字表示(单位mmHg)。

1.3 肝组织穿刺病理检查选取16G的穿刺针于超声引导下行肝组织穿刺病理检查，活检组织长度≥1.0 cm，活检组织内含超过6个可供准确判断的汇管区。参照文献[12]方法对纤维化程度进行分期。定义：S2～S4期为肝纤维化明显阶段，S3～S4期为肝纤维化进展阶段，S4期为肝硬化阶段。

2　结果

2.1不同分期患者LSM值测量结果129例CHB患者LSM值为(14.38±11.12)mmHg，其中S0期为(6.17±2.54)mmHg，S1期为(11.53±5.85)mmHg，S2期为(16.63±9.15)mmHg，S3期为(21.56±9.84)mmHg，S4期为(25.94±9.67)mmHg，各期间比较差异均有统计学意义(P均<0.001)，LSM值随肝纤维化程度的加深而增大，两者间呈正相关(rs=0.784，P<0.001)。

2.2肝组织病理活检结果129例CHB患者，S0期12例(9.30%),S1期37例(28.68%),S2期35例(27.13%),S3期23例(17.82%)，S4期22例(17.05%)。

2.3Fibroscan诊断酒精性肝病肝纤维化的ROC曲线分析 129例患者中，S2～S4期纤维化(纤维化明显阶段)80例，S0～S1期49例，当截断值为10.4 kPa时,在纤维化明显阶段Fibroscan诊断纤维化明显阶段的ROC值为0.843，其Se为75.3%,Sp为79.3%。阳性预测值、阴性预测值分别为87.2%、89.7%。S3～S4期(纤维化进展阶段)45例，S0～S2期84例，当截断值为12.8 mmHg时Fibroscan诊断纤维化进展阶段的ROC值为0.835，其Se为86.3%，Sp为77.36%。阳性预测值、阴性预测值分别为65.8%、88.7%。S4期(肝硬化阶段)22例，S0～S3期107例，Fibroscan诊断早期肝硬化阶段ROC值为0.873，当截断值为19.7 mmHg时，其Se为83.8%，Sp为74.6%。阳性预测值、阴性预测值分别为45.6%、87.4%。

3　讨论

流行病学调查表明,全球范围内约有40%的慢性HBV感染患者出现各种肝脏并发症(如肝硬化、原发性肝癌、肝功能衰竭等)。CHB患者的预后主要由纤维化程度及其进展速度决定。早期准确对CHB患者肝纤维化水平进行评估至关重要。首先患者的预后与肝纤维化程度密不可分，纤维化程度越重的患者预后越差；其次肝纤维化诊断的早晚，决定了患者抗病毒治疗的时机，有助于抗病毒治疗的部分患者从中获利；最后评估肝纤维化有助于正在接受抗病毒治疗的患者疗效观察。乙醇对肝脏有明显毒性作用，其中12%～30%可发展成酒精性肝炎，10%～22%可发展至酒精性肝硬化。近年来随着生活水平的不断提高，酒精性肝病在我国发病率呈逐年增高趋势。早期诊断远优于后期治疗。

本研究结果表明，不同分期间LSM值差异有统计学意义，以S4期LSM值最高。其原因为肝纤维化程度不断加重，纤维间隔数目多，肝小叶结构排列紊乱，导致剪切波下传阻力增大，传播时间延长，信号回收时间亦相应延长，因此LSM数值增大。提示LSM值越大肝纤维化程度越重。2015年我国慢性肝炎防治指南中建议对于胆红素正常的既往未行抗病毒治疗的CHB患者，Fibroscan在诊断肝纤维化显著阶段、纤维化进展阶段、肝硬化阶段的LSM截断值分别为9.4、12.4、17.5 mmHg[11]。

对比指南，我们所提出的截断值要稍高，主要因为HBV感染与乙醇产生的肝毒性有协同作用，有研究表明HBV感染者乙醇摄入量超出50 g/L,就会加快肝脏病变速度，即使摄入正常剂量的乙醇，亦会加速肝纤维化进程。乙醇抑制树突状细胞的功能，抑制抗原特异性细胞活化，从而降低机体抵抗力。此外样本偏小、各期样本分布不均亦是可能导致偏差的原因。本研究中LSM诊断肝纤维化明显阶段的特异度、阳性预测值较高。对ALT正常的CHB合并酒精性肝病的患者，在评估肝纤维化程度方面，肝脏LSM检测有重大意义，定期LSM检测及随访，可早期诊断肝硬化。

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