Gd-EOB-DTPA增强MRI在大范围肝切除术后肝衰竭风险评估中的作用

余前军,程龙,朱永强,杜飞舟,黄民,汪涛

(1西南医科大学，四川泸州 646000；2成都军区总医院全军普外中心；3成都军区总医院)

随着外科学的发展，肝部分切除已无绝对的手术禁区，然而肝脏大范围切除后常会面临残肝功能衰竭的风险[1]，所以，术前对残余肝脏储备功能的评估至关重要。但目前临床仍缺乏公认的可精确评估肝储备功能的方法和手段[2～4]。同时，由于在病理状况下，肝脏细胞功能可能存在区域不均一性，临床上亟待发现能分区段评估肝细胞功能的手段，从而更精确地评估残余肝脏储备功能。钆塞酸二钠是一种新型的肝胆特异性磁共振增强对比剂，研究表明肝细胞对Gd-EOB-DTPA的摄取能力与肝细胞功能呈正相关[5～7]。2016年9月开始，我们采用Gd-EOB-DTPA增强MRI评估肝储备功能，并分析其对肝大部切除术后肝衰竭风险的预测作用。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2016年9月～2017年9月于成都军区总医院施行大范围肝切除患者36例，其中男22例、女14例，年龄35～77(52.5±10.2)岁。36例患者中伴乙肝18例，肝硬化17例。术中左半肝切除18例，右半肝切除15例；扩大左半肝切除3例。36例大范围肝切除患者中，术后合并肝衰竭风险患者8例(22.22%)，其中伴有乙肝者5例，肝硬化4例，术后无死亡病例。原发性肝癌26例，肝脏血管瘤4例，肝内胆管结石5例，肝炎性肉芽肿1例。纳入标准：①进行Gd-EOB-DTPA增强MRI检查及行大范围肝切除术；②术前4周内完成Gd-EOB-DTPA增强MRI检查、肝脏CT检查，术前1周内完成肝功能血清指标检查及ICG清除率试验。排除标准：①年龄未满18周岁，孕期女性，对吲哚青绿及钆塞酸二钠过敏者；②术前已行选择性肝动脉造影栓塞术、放疗、化疗患者。大范围肝切除的定义为切除三段或以上肝段的肝部分切除[8]。

1.2肝功能血清指标、Child-Pugh评分、ICG R15检测血清肝功能指标包括ALT、AST、ALP、INR、PT、GGT、胆红素、白蛋白、肌酐、前白蛋白；计算Child-Pugh评分；检测术前ICG R15。

1.3Gd-EOB-DTPA增强MRI检测及定量分析 MRI磁共振检查均采用 Philips Achieva 3.0T MRI扫描仪，体部相控阵线圈。受检者取仰卧位，行上腹部扫描，扫描范围包括整个肝脏及脾脏。增强扫描动态期包括动脉期及肝胆期，扫描时间分别是注射对比剂后 20 s、20 min。对比剂采用Gd-EOB-DTPA，剂量0.025 mmpl/kg，注射流率2 mL/s。注射对比剂后立即用20 mL生理盐水以同样流率进行冲洗。

扫描序列及参数：①二维快速扰相梯度回波同相或反相位(2DFSPGR IP/O)T2WI 轴 面，TR 548 ms，TE 70 ms，翻转角90°，矩阵268×139，FOV 375×375，NSA 1，层厚6 mm，层间距 1.0 mm，采集时间13 s；②DWI弥散加权序列 b-factors 0，50，300，600。T2WI 轴 面，TR 548 ms，TE 70 ms，翻转角90°，矩阵268×139，FOV 375×375，NSA 1，层厚6 mm，层间距1.0 mm，采集时间13 s；③T2WI 冠状面，TR 125 ms，TE 80 ms，翻转角90°，矩阵268×230，FOV 375×375，层厚4 mm，层间距 0 mm；④e-THRIVE-BHSENSE T1WI轴面，TR /TE 3.1/151，翻转角15°，矩阵312×224，翻转角10°，采集时间56 s，增强扫描动脉期在注射对比剂后20 s开始扫描，肝胆特异期在注射对比剂后20 min开始扫描。肝细胞摄取率(HUI)计算公式(参考既往文献[9])如下，HUI=V[(L20/S20)-1]。计算残肝细胞摄取率(rHUI)公式如下，rHUI=rV[(rL20/S20)-1]。为使 rHUI标准化，结合患者体表面积衍生出如下公式：SrHUI=rHUI/SA。采用INFINITT CDViewer读片工具在每个肝段选取ROI计算每段肝实质ROI平均信号强度，病灶组织不予测量。同样的方法计算脾脏实质平均信号强度。ROI的选择：分别于各个肝段中每个层面1～3个不同位置勾画出ROI，计算每段ROI的平均值，进一步计算预切除后残肝组织平均信号强度，为减小误差，每个ROI面积为1～2 cm2，尽量避开胆管及血管。残肝体积的测量：将患者320排增强CT影像导入Myrian肝脏三维手术规划系统，逐层标注肝静脉、肝动脉、门静脉、肝实质、病灶，根据病灶大小及解剖位置确定切割范围，系统自动化生成肝实质和脉管系统的三维图像，分段测量肝脏体积，并计算全肝体积、病灶体积、预切除肝体积和残肝体积。

1.4肝脏手术根据患者术前Child-Pugh评分、ICG R15，肝MRI，肝CT及三维重建，标准残肝体积共同决定手术方案，手术切除范围参考肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)[10]，最终手术方案视术中具体情况调整。根据术中情况决定是否阻断第一肝门，若施行阻断则采用Pringle手法。36例患者均为开腹手术，使用超声刀、电刀、切割吻合器联合断肝。

1.5术后肝衰竭风险诊断标准 术后肝衰竭风险诊断标准参照ISGLS指南[11]，具体为术后第5天或之后国际化标准比值(INR)过高，或需静脉输注新鲜冰冻血浆才能维持正常INR，并伴有高胆红素血症。按成都军区总医院检验科标准，肝切除术后第5天INR>1.20或需静脉输注新鲜冰冻血浆才能维持INR<1.20，且血清总胆红素> 28.0 μmol/L为术后合并肝衰竭风险。如果存在术前肝功能异常者，评测时参照对比术前异常结果。本研究中1例患者出现术后大出血、休克，行再次开腹手术治疗，不纳入统计。记录手术时间、术中出血量。所有肝切除术后患者常规转入本科室监护病房。

2　 结果

肝硬化与非肝硬化患者肝脏Gd-EOB-DTPA增强MRI信号强度不同，肝硬化患者肝脏区域Gd-EOB-DTPA增强MRI信号强度呈不均一性分布。术后合并肝衰竭风险者与无肝衰竭风险者中，术前ALT分别为(36.98±8.72)、(33.44±8.84)U/L，AST分别为(37.71±14.41)、(36.53±8.93)U/L，ALP分别为(87.29±6.69)、(78.32±15.77)U/L，GGT分别为(79.71±37.87)、(59.60±23.26)U/L，TBIL分别为(37.12±13.43)、(28.20±9.32)mmol/L，白蛋白分别为(38.26±5.68)、(41.95±2.92)g/L，PT分别为(11.30±0.99)、(11.09±0.76)s，PLT分别为(142.50±47.51)、(163.50±38.05)×109/L，肌酐分别为(76.45±39.31)、(60.55±14.46)μmol/L，前白蛋白分别为(175.65±29.86)、(181.55±16.65)g/L，标准残肝体积分别为(355.12±67.30)、(423.51±92.04)L/m2，ICG-R15分别为9.88%±4.84%、7.27%±3.53%，Child-Pugh分别为(5.63±0.52)、(5.29±0.46)分，rHUI分别为(0.50±0.14)、(0.85±0.34)L，SrHUI分别为(0.326±0.609)、(0.569±0.251)L/m2，术中出血量分别为(423.75±89.59)、(388.57±79.05)mL，手术时间分别为(236.25±40.24)、(251.79±38.90)min，rHUI、SrHUI均数比较差异有统计学意义(P均<0.05)。Mann-WhitneyU检验分析结果显示，术后合并肝衰竭风险者与无肝衰竭风险者rHUI、SrHUI、白蛋白差异有统计学意义(P均<0.05)，Spearman秩相关分析结果显示，合并肝衰竭风险与rHUI、SrHUI、白蛋白呈负相关(r分别为-0.482、-0.528、-0.335，P均<0.05)，其余指标差异无统计学意义。rHUI评估术后肝衰竭风险的ROC下面积(AUC)=0.835(敏感度71.4%，特异度87.5%，临界值0.614,95%可信区间：0.692～0.978)；SrHUI与术后肝衰竭风险的AUC为0.864(敏感度85.7%，特异度75.0%，临界值0.344，95%可信区间：0.730～0.998)。

3　讨论

术后肝衰竭仍是肝脏切除术后高发病率、高病死率且造成患者住院时间和费用明显增加的复杂并发症之一[12,13]，为防止术后肝衰竭的发生，术前精确定量评估残肝储备功能尤为重要。在目前常用的评估方法中，肝功能血清生化指标及Child-Pugh评分系统对肝脏储备功能的评估较笼统，此对术后肝衰竭风险的预测不够精确[2,3]。ICG-R15和肝体积测量运用较广泛，尤其是ICG-R15在评估肝脏储备功能方面得到较好认可，但在部分肝硬化患者中，不同肝叶或肝段的肝脏功能分布有差异[6,7]，在这种情况下，二者对术后残肝功能的定量评估不准确。然而，在肝切除术中，术前评估肝脏切除范围的手术规划至关重要，需在避免术后发生肝衰竭的情况下，尽可能切除病灶组织。因此，术前若能联合残肝细胞功能和残肝体积进行精确定量评估，则预测术后肝衰竭风险的准确性会大大提高。

本研究中评估肝储备功能指标HUI的计算公式引自Yamada等[9]研究，式中[( L 20/S 20 )-1]表示肝细胞功能，其中纳入脾脏信号强度的计算是为了校对肝细胞外间隙Gd-EOB-DTPA量与分布的影响。HUI具有联合肝细胞功能和肝体积共同评估肝脏储备功能的优势，能精确定量评估肝储备功能[14]。

在本研究定量评估术后肝衰竭风险的结果中，rHUI、SrHUI、白蛋白在合并肝衰竭风险与无肝衰竭风险者中差异有统计学意义，进一步做相关性检验后，提示二者与术后肝衰竭风险有明显相关性。不仅如此，当rHUI为0.614 L时，可作为判断术后存在肝衰竭风险与否的临界值，敏感度71.4%，特异度87.5%，说明rHUI对评估术后肝衰竭风险有较高的诊断意义。为了增加评估的准确性，我们将rHUI结合患者体表面积(SA)进行标准化计算出SrHUI，当SrHUI为0.344 L/m2，同样可作为判断术后存在肝衰竭风险与否的临界值，敏感度71.4%，特异度87.5%，且诊断的准确性高于rHUI。然而，因本研究属于小样本量统计，需注意因小样本造成的统计学Ⅱ型错误[15]，因此我们需客观谨慎的去解读这个数值。总体来讲，rHUI、SrHUI在评估是否存在术后肝衰竭风险方面，优于ICG R15、Child-Pugh评分、肝功能血清学指标、标准残肝体积等相关指标。白蛋白是肝脏合成功能的代表之一，在合并肝衰竭风险与无肝衰竭风险者中有明显相关性，说明白蛋白对术后肝衰竭风险的评估有意义。但结合白蛋白、胆红素、PT、腹水及肝性脑病情况的综合性评分指标Child-Pugh评分，在本研究中却无统计学意义，原因为本研究纳入的是大范围肝切除术患者，为确保手术的安全性，术前患者的Child-Pugh评分几乎都在正常范围，所以在术后合并肝衰竭风险与无肝衰竭风险者中差异无统计学意义。相对于Child-Pugh评分，ICG R15可相对精确地定量评估全肝储备功能，但对于局部肝脏功能的评估能力有限。本研究中，术后合并肝衰竭风险与无肝衰竭风险者中ICG R15差异无统计学意义，与Wibmer等[6]研究结果一致。虽然ICG R15在临床上获得了广泛应用，但其对部分轻微肝病患者的肝功能评估仍可能不够精确，在部分肝功能分布不均的患者中，术前ICG R15无法对残肝功能进行准确评估。

目前多数肝功能评估的检测方法均是在假设全肝功能均一性分布的基础上进行的[16]，本研究中我们发现，在不同患者中肝细胞对Gd-EOB-DTPA摄取的多少因患者肝硬化与否而存在明显差异，且肝硬化肝脏不同区域Gd-EOB-DTPA的摄取呈现不均一性，反映了部分肝硬化患者的肝功能分布不均一的现象。研究[5,7]发现， Gd-EOB-DTPA增强MRI可对肝脏不同区段肝功能分别进行评估。

本研究的不足之处是本研究样本量相对较小，纳入患者中术前血清总胆红素相对正常，而临床上很多肝胆管结石、肝门部肿瘤等都会有胆红素升高情况，Gd-EOB- DTPA与胆红素的代谢途径大致相同，且竞争同一载体。这种情况下，Gd-EOB- DTPA增强MRI对术前肝储备功能评估结果则需谨慎解读。

综上所述，Gd-EOB- DTPA增强MRI检查有助于评估大范围肝切除术后肝衰竭风险。

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