王大增运用“清心平肝法”膏方治疗更年期综合征

郭姗珊，王珍贞，汤倩珏

（上海中医药大学附属龙华医院妇科，上海 200032）

王大增教授是上海市名老中医，行医60余年，临床经验丰富，用药轻灵平和，药量少而精，注重顾护脾胃。对于更年期综合征的治疗，王老提出“清心平肝”的方法，并将该法运用于膏方之中，通过患者多年的随访，目前王老的学术思想在临床运用中取得了良好的效果，在妇科界独树一帜。笔者有幸跟随王老学习，现将王老膏方运用“清心平肝法”治疗更年期综合征的经验介绍如下。

1 “肾虚”虽为本，治疗重在“心肝”

《内经》云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”多数医家认为，肾气衰竭是更年期症状的本因[1]。临床以滋阴补肾类药物治疗更年期综合征多见[2]。但是，王老认为，肾虚而导致的心肝功能失调才是该病的病机。

肾与肝为“精血同源”，肝藏血，肾藏精，肾中精气将水谷精微化生血液，肝脏得以精血滋养，使全身血液得以藏泄，保证各器官的血液供养，使全身气机疏通畅达，通而不滞。叶天士《临证指南医案》有云：“女子以肝为先天”。女子属阴，其经、带、胎、产无不以血为基础。肝藏血功能正常，则精血可下注血海，使冲任盛满，血海充盈。若肾精虚不能化生肝血，肝失濡养，则肝血藏泄失职。则出现经血不因时而下，或经血不循经而行。可见围绝经期经水或闭塞不行，或淋漓不尽，或崩中不止大多有因肝而起。再者，肝主疏泄，调节女性的精神情志、气血运行和生殖功能。

心居于上属火，肾居于下属水，心火下降于肾，以助肾阳温肾水，肾水需上济于心，以资心阴，使心火不亢。故肾与心为“水火相既”。若肾水不能上济于心，则心火旺盛。心主血脉，心火迫血妄行，血气上冲，则时有轰热汗出、面红目赤，血迫下焦则血不循经，冲任失调出现崩漏等症状。心主神志，心火旺心神被扰，则烦躁易怒，夜间阳不归阴，则失眠多梦。心火内炽胸中，则心慌心悸，心胸烦闷。心与小肠相表里，心热移于小肠，则易尿频尿急，排尿灼痛等。

由此可见，“太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”是指围绝经期的正常生理变化，正常妇女并不会出现围绝经期诸多症状，而心肝火旺是引起围绝经期妇女诸多症状的主要原因。王老认为，治疗该病，应从协调脏腑功能着手，而不是一味补肾。故而清心火、平肝阳，使心、肝功能协调，方能治疗该病。

2 清心平肝，顾护脾胃

王老常用佛手、枳实、香附等疏肝理气，生栀子、菊花、决明子等平肝潜阳。佛手、枳实皆入肝、脾、胃三经，既能理气疏肝，又能健脾和胃。香附为女科之要药，既能疏肝解郁，又能理气宽中，药性平和。《本草纲目》：“香附之气平而不寒，香而能窜，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和。” 生栀子、菊花、决明子药性微苦，能清肝脏之热，但不伤阴，还能滋肾水而明目。

清心之药王老喜用黄连、黄芩、牡丹皮配伍干姜、肉桂。黄连入心与胞络，最泻火，亦能入肝。可清热燥湿，泻火解毒。《本草分经》：“大苦大寒。入心泻火，镇肝凉血，燥湿开郁，能消心窍恶血，亦泻脾火。酒炒治上焦火，姜汁炒治中焦火，水炒治下焦火。”黄芩性味苦寒，归肺、脾、大小肠，清热燥湿，泻火解毒。黄连与黄芩相配，可增强清热燥湿的功效。牡丹皮入血分，清心之余可补血调经。因更年期综合征多为虚实夹杂，上热下寒之证，若纯用清热则心火未除而肾水寒甚，一味温补则肾水寒邪未散而心火更旺。故配伍干姜、肉桂是因少火生气，同时可引药下行，以补充肾阳，并取半夏泻心汤之辛开苦降之意寒热并用，上泄心火，下补肾阳，使心肾水火相既。最后，王老治标不忘治本，加入女贞子、旱莲草取二至丸之意补益肝肾，滋养肾阴。

除此之外，脾胃为气血生化之本，只有脾胃调和才能化生一切药物，使之药效到达病所。女子以血为先天，妇女之病以调气血为主，故处方常以八珍汤来调和气血，顾护脾胃，使气血生化有源。

对于辅料的使用，王老不喜用价格昂贵的药物，同时在使用时注意阴阳配比，西洋参、生晒参益气健脾，而西洋参其微寒之性又可助清心平肝之效。收膏药物常用阿胶、龟板胶、鹿角胶。阿胶为妇科之要药，王老认为，龟板胶走任脉属阴，鹿角胶走督脉属阳，3种胶合用可调气血而平阴阳。但是过度使用胶类药物会使得膏方过于黏稠，影响收膏程度[2]，况且目前胶类价格昂贵，所以王老用量偏少，点到为止。最后王老用冰糖来调和整张方子的口感，冰糖又能滋养肺阴，制膏时还能增亮膏方的色泽。

根据临床辨证，气虚者加黄芪以补气；血虚者加大枣以补血；冷痛用吴茱萸温中止痛；胀痛不适者加延胡素、川楝子理气疏肝止痛；胃纳不馨者加焦山楂、焦六曲开胃消食；阴虚者用熟地黄滋阴补肾。由于膏方中需使用胶剂，王老恐滋腻碍胃，通常会加入陈皮、砂仁来运脾开胃，犹如做菜时加入葱姜一样，虽然少但是不可获缺。

王老讲究“轻可去实”，整张膏方用药只有30味左右，而且用药剂量较小，取其顾护脾胃之意。而且王老用药皆为临床常见药物，极少使用临床生僻药物。甚至许多药物为植物的花叶瓜果，做饭时常用的香料，以取药物味道可口，既可开胃健脾助运化，又能顾及患者服药时的口感。

3 病案举例

林某，49岁，教师。2014年11月初诊，月经量少，经期尚准，轰热盗汗，心烦失眠，头痛，纳差，腹胀矢气。舌质淡，苔薄腻，脉细数。诊断：更年期综合征，证属肾阴亏虚，心肝火旺型。治拟清心平肝，和胃安神，滋养肾阴。处方：黄芪200 g，党参100 g，白术100 g，茯苓100 g，甘草60 g，当归60 g，白芍90 g，生地黄、熟地黄各150 g，砂仁30 g，佛手60 g，大枣100 g，黄连30 g，麦冬90 g，牡丹皮90 g，生栀子90 g，木香90 g，枳壳90 g，焦山楂、焦神曲各90 g，桑椹子150 g，女贞子90 g，旱莲草150 g，枸杞子150 g，菊花90 g，白蒺藜90 g，延胡索90 g，防风90 g，黄芩60 g，肉桂60 g，干姜60 g。水煎浓汁。辅料：阿胶100 g，龟板胶50 g，鳖甲胶50 g，西洋参100 g，冰糖300 g。忌浓茶、生萝卜、咖啡等。如遇感冒等症，暂缓服用。

2015年11月来诊，经水已断，纳馨，时有轰热盗汗、小腹胀痛，偶有失眠，便干，舌淡红，苔薄，脉细。原方加决明子150 g，何首乌150 g疏肝理气，滋补肾精，泄热通腑。

2016年11月来诊，诸症已消，因服药效果明显，望每年服用膏方调理身体，放拟滋阴补肾等诸药补益身体。

按：该患者因更年期诸多症状前来就诊，王老根据临床辨证，将“清心平肝”法运用于膏方之中，补中有散，升中有降，阴阳平衡。故患者服药时无任何不适反应，仅以膏方调养2年后诸症皆消。

4 结语

膏方因其 “进补”特点，临床拟方以温性、滋补药物为多[3]，凉性、消导药物偏少[4]。更年期综合征肾虚为生理现象，心肝火旺为病理现象，临床以虚实夹杂的患者居多[5-16]。对于该病的治疗，大量使用滋补的药物，还易出现发热、口疮、腹胀等不良反应[5]，过用消导之药易使患者服用时出现腹泻、呕吐等不适。王老用药讲究“轻可去实”，用药平和，注意配比与口感，在治疗时兼顾补益，故能取得良好的临床疗效[17-20]。

[1]苑海民,哈虹.女性更年期综合征中医研究进展[J].国医论坛, 2016, 31(4):68-70.

[2]薛彩红.近10年膏方的研究进展[J].湖南中医杂志, 2014,30(11):196-198.

[3]黄咏萱. 从医案探讨妇科膏方的应用范围及用药特点[D].广州:广州中医药大学, 2015.

[4]程志清.膏方的临床应用[J].浙江中西医结合杂志, 2010,20(2):67-69, 75.

[5]陈丁丁,冯晓玲.膏方常见不良反应浅析[J].河南中医,2015, 35(3):510-511.

[6]赵光恒,张芳.膏方辨证治疗更年期综合征[J].长春中医药大学学报, 2011, 27(2):266-267.

[7]邓玉海,朱生樑.《膏方浅识》初探[J].中医杂志, 2016,57(14):1254-1257.

[8]矫俊东,侯赛.导引对女性更年期综合征的影响[J].长春中医药大学学报, 2013, 29(4):647-648.

[9]黄晓莺,曾真.从肝肾论治妇女更年期失眠症[J].长春中医药大学学报, 2013, 29(1):127-128.

[10]薛梅,张建伟.膏方在妇科临床应用[J].辽宁中医药大学学报, 2015, 17(3):125-127.

[11]杨艳秋,周丽雅.肖永林教授治疗更年期综合征经验[J].长春中医药大学学报, 2012, 28(6):1017.

[12]刘炜,郝桂荣.论膏方及其临床应用[J].辽宁中医药大学学报, 2008, 10(12):50-52.

[13]赵晋莹,王环,张欣露,等.中医药治疗更年期失眠症[J].长春中医药大学学报, 2016, 32(5):962-963.

[14]王洪彬,崔建美,赵舒,等.更年期女性Kupperman评分与中医体质相关性研究[J].北京中医药大学学报, 2014,37(4):277-279.

[15]皮衍玲,王翔宇,杨震,等.耳穴贴压治疗改善更年期妇女睡眠障碍的临床研究[J].长春中医药大学学报, 2012,28(3):414-415.

[16]王平,谢立群,周林福.中医膏方在“治未病”中的应用[J].辽宁中医药大学学报, 2015, 17(10):110-112.

[17]吕晓恩,陈湘君.中医膏方源流及临床运用进展[J].辽宁中医药大学学报, 2013, 15(10):213-215.

[18]嘉士健.中医药治疗更年期汗证[J].长春中医药大学学报,2013, 29(6):1049-1051.

[19]王占利,李坤寅,桑霞,等.张玉珍运用膏方调治卵巢早衰经验[J].辽宁中医杂志, 2011, 38(12):2341-2342.

[20]张皞珺,禄颖.肾为更年期失眠之本[J].长春中医药大学学报, 2012, 28(6):1032-1033.