类风湿性关节炎膝关节高频超声改变与实验室检查相关性研究

邵晴荷，杨 洁，吴杰燕，周祖邦，周玉珊

（甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）属于自身免疫性疾病，是一种以对称性多关节炎为主要特征的全身性疾病，发病率及致残率高。近年来，高频超声（Ultrasonographic，US）逐渐被用于评估RA关节受损情况及疾病程度。有研究证实，RA膝关节损害早期通过US即可观察到滑膜组织增厚[1，2]。国外学者研究表明，长病程RA患者即便达到ACR/EULAR缓解标准，能量多普勒在其滑膜中检出超声活性的比例仍高达50%，从另一方面证明亚临床滑膜炎的存在[3]。本研究利用US观察RA治疗前、治疗达临床缓解标准时膝关节的声像图改变情况，分析其与实验室检查结果的相关性，探讨US在RA临床疗效评估中的作用。

1 对象与方法

1.1 对象

2015年11月至2017年4月在我院风湿免疫科住院治疗的102例患者，男30例，女72例；年龄16～82岁，平均（54.6±11.7）岁；病程4个月～38年，平均（15.1±6.2）年；入组病例均有不同程度的膝关节肿胀与疼痛，利用超声检查临床症状较严重的一侧。患者符合ACR/EULAR 2009年RA分类标准[4]，治疗后符合ACR/EULAR缓解标准。排除合并重要脏器疾病、其他风湿性疾病、恶性肿瘤以及血液系统疾病者。

1.2 仪器与方法

使用GE S8型、SIEMENS X700型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 6～15 MHz、8～12 MHz。患者取坐位，屈膝 45°，充分暴露膝关节。检查者持探头在膝关节内侧面、外侧面及髌上囊进行纵向及横向多个切面扫查。

1.3 检查内容

1.3.1 滑膜厚度 扫查髌上囊，记录滑膜最厚处厚度。

1.3.2 滑膜内血流情况 能量多普勒显像（PD）模式下观察滑膜血流情况，按照Szkudlarek标准[5]分为4级：0级：滑膜内未见血流信号；Ⅰ级：滑膜内可见一个点状血流信号；Ⅱ级：滑膜内出现血流信号的区域＜滑膜总面积的50%；Ⅲ级：滑膜内出现血流信号的区域≥滑膜总面积的50%。

1.3.3 关节腔积液 观察关节腔积液的范围并测量最深处深度。

1.3.4 股骨内外髁软骨厚度 膝关节屈曲至最大角度，暴露股骨关节面软骨，测量股骨内外髁软骨厚度。

1.3.5 实验室检查项目 抗环瓜氨酸肽抗体（Anti-cyclic citrulli nated peptide antibody，Anti-CCP），类风湿因子（Rheumatoid factor，RF），C- 反应蛋白（C reactive protein，CRP），血沉（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前后膝关节滑膜厚度、积液深度、股骨内外髁软骨厚度比较

治疗前滑膜厚度为（6.75±2.59）mm，治疗后为（4.02±1.16）mm，治疗前后比较差异有显著性（P＜0.01）。治疗前积液深度为（6.90±1.81）mm，治疗后为（4.01±1.21）mm，治疗前后比较差异有显著性（P＜0.01）。治疗前后股骨内外髁软骨厚度比较差异均无显著性（P＞0.05）（见表 1）。

表1 治疗前后膝关节滑膜厚度、积液深度、股骨内外髁软骨厚度比较（±s，mm）

表1 治疗前后膝关节滑膜厚度、积液深度、股骨内外髁软骨厚度比较（±s，mm）

注：与治疗前比较，*P＜0.01，**P＜0.05

项目 治疗前6.75±2.59 6.90±1.81 1.39±0.46 1.57±0.52治疗后4.02±1.16*4.01±1.21*1.39±0.45 1.56±0.50滑膜厚度积液深度股骨内髁软骨厚度股骨外髁软骨厚度

2.2 治疗前后滑膜血流分级比较

治疗前滑膜血流分级以Ⅱ级（43%）、Ⅲ级（29%）多见，治疗后以0级（35%）、Ⅰ级（41%）多见（见表2），治疗前后差异有显著性（P＜0.05）。

表2 治疗前后滑膜血流分级比较[n（%）]

2.3 膝关节声像图改变与Anti-CCP、RF、CRP、ESR的相关性

治疗前滑膜厚度与 Anti-CCP（r=0.52，P＜0.01），CRP（r=0.46，P＜0.05），ESR（r=0.48，P=0.01）呈正相关；关节腔积液深度与Anti-CCP（r=0.48，P=0.001），CRP（r=0.43，P＜0.05）及 ESR（r=0.40，P＜0.05）呈正相关；滑膜厚度、积液深度与RF均无相关性（见表3）。治疗后滑膜厚度、积液深度与Anti-CCP、CRP、ESR、RF均无相关性。

表3 治疗前滑膜厚度、关节腔积液深度与Anti-CCP、CRP、ESR的相关性

3 讨论

类风湿性关节炎（RA）是具有高度致残性的全身性自身免疫性疾病，病理改变以持续性、进行性滑膜炎为主。增厚的滑膜内新生纤维血管组织过度增生形成血管翳[6]，从而造成关节不可逆损伤。但RA的早期临床表现常不典型，因此选择恰当的影像学及血清学检查对RA的诊断至关重要。高频超声（US）具有较高的软组织分辨率，彩色多普勒（CDFI）和能量多普勒显像（PD）可以直观显示滑膜充血程度及血流灌注情况。高频超声在膝关节及其周围软组织病变检出方面较X线、MRI具有明显优势，而Anti-CCP、RF、CRP、ESR是临床常用的反映RA活跃性的指标。

本组病例均处于RA活动期，治疗后符合临床缓解标准。治疗前超声表现为膝关节滑膜回声减弱或不同程度增高、均匀或非均匀性增厚，呈绒毛状、条索状、结节状，滑膜内血流信号增强，关节腔内有较多渗出，治疗后膝关节滑膜厚度、关节腔积液较治疗前变薄、变浅，差异有显著性（P＜0.01）。滑膜血流增多是

RA滑膜增生活跃的重要标志[7]，PD模式通过检测滑膜内血流灌注情况，半定量评价RA滑膜炎性程度。治疗前滑膜血流丰富（见图1），分级多为Ⅱ、Ⅲ级；治疗后多为0、Ⅰ级（见图2），提示病变滑膜血流明显减少，治疗有效（P＜0.05）。由于股骨内外髁软骨损害多不可逆，故治疗前后无明显差异。我们认为超声检测以上指标可为临床疗效判定提供较为准确的依据。

图1 RA治疗前（滑膜血流信号丰富，滑膜血流分级Ⅲ级）

图2 RA治疗后（滑膜血流信号稀疏，滑膜血流分级Ⅰ级）

Anti-CCP是具有高度特异性和敏感性的RA血清学诊断指标，与关节损害程度及疾病预后判断有一定的相关性[8]。CRP、ESR在组织损伤和坏死、恶性肿瘤、活动性肺结核等各种炎性刺激时明显升高。本研究也发现，治疗前滑膜厚度与Anti-CCP、CRP及ESR具有相关性，相关系数分别为0.52、0.46、0.48（P＜0.05），积液深度与Anti-CCP、CRP及ESR具有相关性，相关系数分别为 0.48、0.43、0.40（P＜0.05），而 Anti-CCP、CRP 及 ESR是反映RA活跃程度的指标，且具有较高的一致性，因此，可作为判断RA活跃程度的指标之一。研究发现，RF阳性除见于类风湿性关节炎外，在其他自身免疫性疾病、肿瘤、慢性活动性肝炎、肺结核、亚急性细菌性心内膜炎等感染性疾病以及老年人中均可出现较高阳性率[9，10]，特异性较差。本研究也发现，RA治疗前后超声检查结果与RF均无明显相关性，治疗后超声检查结果与Anti-CCP、CRP、ESR之间均无相关性，说明Anti-CCP、RF、CRP、ESR易受全身其他因素影响，不能直观反映受累关节的炎症及具体病理变化程度。

目前，患者的临床症状及体征、实验室和影像学检查是临床诊断RA及判断疾病缓解情况的主要依据。研究结果表明，实验室检测指标受全身影响较大，超声检查结果与其无明显相关性，说明无论是疾病活动期还是缓解期，超声检查均较实验室检查更能直观、敏感地反映疾病活动度。Grassi W[1]的研究证实，通过超声检测滑膜增厚程度诊断RA的敏感性高于临床诊断，也有学者[11]主张在确定RA是否缓解时可以使用彩色多普勒超声进行评估。综上所述，US能发现RA的基本病理变化，为临床疗效评估提供依据；高频超声结合Anti-CCP、CRP、ESR等实验室指标可以进一步提高RA的诊断准确率，直观反映疾病活动度，判断预后。

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