食管癌根治术后并发胃窦癌外科新术式探讨

李 斌 ，朱小康 ，赵海龙 ，陈梦雅 ，李英平 ，那光玮

（1.甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

临床上，上消化道多原发肿瘤并不少见，文献报道，良性病变或恶性肿瘤行胃大部切除术后异时食管癌、贲门癌的发病率为0.86%～0.98%[1，2]。综合国内外对异时性多原发癌（metachronous carcinoma，MC）临床诊断的报道获知，上消化道MC的临床诊断率有逐年升高趋势[3]，国内为0.35%～3.00%[4]，提示异时性多原发癌的诊疗已成为一个必须面对的问题[5]。

食管癌根治术后随访期间发生异时胃窦癌较常见，患者由于之前进行食管鳞癌根治术时，胃左血管与胃网膜左血管（含胃短、胃底血管）被切断，胃的血供一般依靠胃网膜右血管、胃右血管提供，甚至仅靠胃网膜右血管提供，这就为之后胃窦癌的外科治疗增加了难度。我们采用根治性胃远端大部切除术后上消化道重建方式：空肠—近端残胃吻合术。术中通过保留胃网膜右血管，使残胃、空肠—近端残胃吻合口获得充足的血供，避免常规全胃切除及结肠代食管术，减少外科操作步骤、减轻创伤程度，在上消化道重建方面找到了一种新的外科操作方法。现报告如下。1资料与方法

1.1 资料

采用回顾性研究方法，选择2006年3月至2017年6月食管鳞癌根治术后复查期间经病理检查确诊的异时胃窦癌患者12例，男性10例，女性2例，年龄52～78岁，其中胸上段食管癌术后1例，胸中、下段食管癌术后11例。12例均因食管鳞癌接受根治性食管癌切除、胃代食管、胃—食管吻合术，术中将胃左血管、胃网膜左血管、胃底血管游离切断，保留或离断胃右血管，常规保留胃网膜右血管。入组病例术前、术后病理检查证实为胃窦腺癌。

1.2 分组

根据食管癌术后异时胃窦癌外科术式不同，将进行常规全胃切除的5例患者设为切断胃网膜右血管组（传统术式组）；将保留胃网膜右血管主干及其第4分支以下血管，进行根治性胃远端大部切除术，避免全胃切除的7例患者设为保留胃网膜右血管组（新术式组）。两组病例基线资料详见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.3 新术式组手术方式

经上腹正中切口行根治性胃远端大部切除术，消化道重建方式为空肠—近端残胃吻合。术中探查无肝脏或盆腔远处转移，冰冻病理检查提示：脉管内（主要是指胃网膜右血管主干与胃体间血管）均无肿瘤侵袭或脉管内癌栓；重点探查胃窦下与胃网膜右血管主干及其第1～3分支之间间隙，即“胃窦下三角”，如未受肿瘤侵袭或无粘连，可保留胃网膜右血管主干，将其往胃大弯走行的第1～3分支游离切断，游离、松解胃窦与胃网膜右血管主干，使之骨骼化，清扫手术区域内的脂肪、淋巴结组织。保留胃网膜右血管主干及其第4分支以下血管，避免全胃切除，使残胃、空肠—近端残胃吻合口获得充足的血供。本组采用残胃—空肠Roux-y吻合（结肠后）2例，采用残胃—空肠端侧吻合（结肠前）+Braun氏吻合5例。

2 结果

新术式组7例患者恢复较好，无胃壁穿孔、吻合口瘘以及严重上消化道功能紊乱（胃瘫、腹泻等），无手术死亡，术后两周平均进食量268.3克/日，术后两周Karnofsky评分均达80分以上。传统术式组吻合口瘘、死亡1例，其余4例患者均出现不同程度的消化功能紊乱表现，生活质量较差，术后两周平均进食量176.6克/日，术后两周Karnofsky评分均未达到80分以上（见表2）。

表2 两组患者各项数据比较

3 讨论

3.1 单纯胃窦癌或食管癌临床根治性外科操作特点

胃窦癌根治术的常规标准术式是胃远端大部切除及系统淋巴结清扫术，以D2根治术为最佳外科选择，其手术操作一般需游离切断胃网膜右血管至其根部，胃右血管亦需一并游离切断，并将血管周围脂肪、淋巴组织清扫干净，残胃血供多依靠胃网膜左血管第1～3分支及胃底、胃短血管或胃左血管上行支[6～9]。食管癌根治性切除术，一般采用胃代食管术重建上消化道，为预防吻合口瘘，在保证充足血供的前提下，必须保证胃食管吻合口低张力[10～12]。因此，需要常规游离切断胃左血管、胃网膜左血管及胃底或胃短血管，必要时甚至需要游离切断胃右血管，仅保留胃网膜右血管（俗称“命根子”），以此为胃及胃—食管吻合口提供血供，同时使胃充分松解游离[13，14]（见图1）。也就是说，食管癌根治性切除术后胃的血供通常只能依靠胃网膜右血管，而标准胃窦癌根治性手术首先要切断胃网膜右血管[15]。5例传统组患者采用全胃切除、空肠或结肠代胃、代食管重建上消化道，外科创伤较大，吻合口多，操作繁琐，平均手术时间283.6分钟（见表2），组织、器官破坏范围广，消化功能影响大，并发症较多。当然，这也是不得已的选择：食管癌根治术后再行胃窦癌根治术，在胃近端血管已被切断的情况下，必须切断胃网膜右血管，这样一来，便没有可为胃提供血供的血管，只能选择全胃切除术[16]以及空肠或结肠代胃术（见图2）。

图1 食管癌根治术后

图2 食管癌根治术后早期胃窦癌

3.2 异时性原发癌对临床外科的挑战

随着食管癌根治术后患者生存期的延长、病例的累积和术后复查的规范化，通过常规胃镜检查可及时发现异时性多原发癌。新术式组保留胃网膜右血管主干及其第4分支以下血管，行胃远端大部切除术，使近端残胃、空肠—近端残胃吻合口获得充足的血供，避免全胃切除，解决了上述问题，在食管癌根治术后早期胃窦癌根治性切除重建消化道方面，找到了一种新的外科操作方式（见图3～5）。患者术后恢复较好，无吻合口瘘，无严重消化功能紊乱，无手术死亡，临床效果较好。适用范围：（1）早期胃窦癌患者；（2）“胃窦下三角”未受肿瘤侵袭者，能保留胃网膜右血管主干及其第4分支以下血管，且符合胃窦癌D2根治术要求；（3）近端残胃血供和回流良好（术中夹闭胃网膜右血管第1～3分支，近端残胃颜色与血管搏动正常）。对于保留胃网膜右血管主干及其第4分支以下血管，而胃壁颜色发黑（残胃血供差）者，仍需选择全胃切除。

图3 保留胃网膜右血管主干

图4 移除手术标本

图5 吻合术后

3.3 回顾

因胃、十二指肠良性病变或肿瘤而行胃大部切除术后发生的食管癌、贲门癌称为胃大部切除术后食管癌、贲门癌，其发病率为0.86%～0.98%[2，17]。文献报道，对于该类疾病通常采用结肠/空肠移植食管重建术、食管空肠Roux-y吻合术[18]、空肠间置代食管术[19]等，这些术式也是胃大部切除术后食管癌、贲门癌主要的消化道重建方式。既往行胃远端大部切除的病例，因胃网膜右、胃右血管被切断，残胃需要胃左或胃网膜左、胃底血管提供血供，故导致残胃位置下移，此时进行的食管癌根治性手术，一种以联合残全胃切除为主，另一种以保留残胃、将结肠置于胃食管间为主；而后者，已经临床验证，笔者也曾进行过结肠代食管胸腔内吻合[20]的研究。胃近端大部切除术后发生食管癌者，由于胃近端血管已被切断，残胃依靠胃网膜右血管或胃右血管提供血供，此时，残胃体积较小，故保留胃网膜右血管。

3.4 启示

上述分析提示我们思考对于单纯早期胃窦癌患者行根治术或因胃、十二指肠良性病变行胃远端大部切除时，是否应保留胃网膜右血管。如保留胃网膜右血管则能更好地为残胃提供血供，也为未来实施新的治疗方式提供一个选择。该操作成功的先决条件是“胃窦下三角”的存在，因其组织结构疏松，为保留胃网膜右血管创造了解剖条件，而胃右血管却因紧贴胃窦上缘，为胃右血管的外科保留提供条件。

3.5 总结

食管癌根治术后发生胃窦癌一般需要行全胃切除术，这是因为无法保留胃网膜右血管而其他胃血管已被切断的缘故。但是，当食管癌根治术后发生早期胃窦癌时，情况却有了变化，我们通过保留胃网膜右血管及其第4分支以下血管，为残胃及空肠—近端残胃吻合口提供血供，能够避免全胃切除，一定程度地保护了上消化道的解剖、生理功能，降低了手术复杂程度，减少了并发症，值得临床推广。

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