Zero-p与Cage钛板融合术后椎前软组织肿胀程度与吞咽困难的关联研究

，，， ，

(1.沈阳军区总医院骨科，辽宁 沈阳 110016;2.锦州医科大学研究生院，辽宁 锦州 121000)

颈椎前路椎间盘切除减压、植骨融合术(anterior cervical discectomy with fusion，ACDF)已经成为治疗颈椎病的经典术式，其中传统的Cage钛板椎间融合术广泛应用于临床，其减压效果满意，但患者术后常出现颈部肿胀、吞咽困难等并发症[1-2]，严重影响患者的生活质量。为了减少这些并发症的发生，零切迹椎间融合内固定系统(Zero-P)已经应用于临床，其减压效果与传统的Cage钛板融合术无明显差异，但其设计理念在于减少内置物与椎前软组织的接触面，降低对椎前软组织的激惹，这从理论上降低了患者术后颈部肿胀程度及吞咽困难的发生率[3]。目前关于吞咽困难的具体发生机制尚不明确，其可能与术后椎前局部软组织的肿胀程度相关[4-5]。本研究通过颈椎侧位X射线对椎前软组织肿胀程度进行测量，分析术后椎前软组织肿胀与吞咽困难的关系，比较并分析颈椎前路Zero-p椎间融合术与传统的Cage钛板融合术后椎前软组织肿胀程度及吞咽困难的发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013年5月至2015年5月我科收治的单节段(C5/6)脊髓型颈椎病患者54例。按手术方式分为2组，采用颈椎前路Zero-p椎间融合术的患者25例纳入Zero-p组，采用传统的Cage钛板融合术的患者29例纳入Cage组。Zero-p组：男17例，女8例；年龄24～75岁，平均(46.2±11.5)岁；病程0.3～8年，平均12.3个月。Cage组：男20例，女9例；年龄26～73岁，平均(47.3±15.3)岁；病程0.3～7年，平均11.7个月。纳入标准为单节段(C5/6)脊髓型颈椎病，术前无颈部肿胀及吞咽困难，除外多节段脊髓型颈椎病、椎管狭窄、外伤、翻修及病历资料不完整的患者。

1.2 方法

手术均由同一位高年资主任医师主刀完成，术前3～5 d进行吞咽以及气管推移训练。患者全身麻醉后取仰卧位，头适度后仰，术野常规消毒铺无菌巾，贴皮肤膜，于右甲状软骨水平处作平行锁骨之横切口约7 cm，切开皮肤、皮下、颈阔肌，并分别向上下游离约1.0 cm，于胸锁乳突肌与肩胛舌骨肌之间隙剥离。将胸锁乳突肌及其深面之颈动脉鞘向外牵开，甲状腺前肌、气管、食管一并牵向内侧并过中线，显露颈椎椎体前方筋膜，切开、剥离椎前筋膜，显露椎体及椎间，透视定位C5椎体。于两侧颈长肌腹之间操作，放置Caspar牵开器，将C5、C6椎体适当撑开后，常规切除C5/6椎间盘及后缘骨赘，减压后见椎管通畅，硬膜囊及脊髓无受压。刮除C5椎体下方和C6椎体上方软骨板，形成约1.2 cm×0.6 cm的矩形减压槽。

Zero-p椎间融合术：确定恰当的椎间高度及宽度，选择大小合适的Zero-p椎间融合器并填满人工骨，压实备用，冲洗创口，止血，导向器引导植入融合器，直视下见Zero-P嵌入稳固，位置良好，植入并锁紧两侧辅助螺钉。透视下见颈椎序列满意，内置物位置良好。

传统Cage钛板融合术：确定恰当的椎间高度及宽度，选择大小合适的Cage椎间融合器并填满人工骨，压实备用，冲洗创口，止血，植入融合器，直视下见Cage嵌入稳固，位置良好。选用合适的钛板及螺钉固定C5～C6，透视下见颈椎序列满意，Cage、钛板、螺钉位置良好。

所有病例都是检查减压满意后，而且颈椎内固定牢固，大量生理盐水冲洗创口，止血，清点纱布、器械及棉片数量无误后，于切口内留置负压引流管2枚，逐层缝合切口。术后24～48 h根据引流情况拔除引流管，术后3 d在颈托保护下可下地活动，部分存在吞咽困难的患者给予脱水、消肿等对症治疗后症状缓解，术后7 d切口拆线，颈托保护8周。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 椎前软组织肿胀的测量 所有纳入患者均行术前及术后3 d颈椎侧位X射线片检查。鉴于椎前软组织本身厚度较小，在传统的颈椎侧位X射线片上测量时误差较大。因而我们采用了PACX影像系统进行测量，测量时将颈椎侧位X射线片放大5倍，然后应用系统中附带的测距软件进行测量，以降低肉眼测量时产生的误差。测量方法：测量C2～C6椎体前下缘至气道阴影后缘的距离(部分C7椎体由于肩关节及锁骨遮挡看不清，不予测量)，各数据均测量2次，取平均值纳入统计分析。当椎体存在增生的骨赘时，选择假定的非增生的椎体前下缘作为测量起始点。对于椎体前下缘覆盖板的椎体，选择钛板前缘为测量起始点(图1)。测量术后3 d及术前椎前软组织的宽度，取差值即为软组织肿胀的宽度。判断吞咽困难的标准参考Bazaz-Yoo等[6]的评分方法，分为4个等级：①无吞咽困难；②轻度吞咽困难，吞咽液体食物无障碍，吞咽固体食物几乎没有障碍；③中度吞咽困难，吞咽液体食物没有或偶有障碍，吞咽固体食物(仅针对某些特殊食物)常有障碍；④重度吞咽困难，吞咽液体食物和固体食物均有障碍。本次研究中当患者术后出现中或重度吞咽困难时，判定为术后吞咽困难。

1.3.2 分组方法 由于C3水平的椎前软组织肿胀最明显，因此选择C3水平进行数据分析。将54例患者根据C3水平的椎前软组织肿胀平均值(7.85 mm)，术后椎前软组织肿胀大于7.85 mm者纳入肿胀组(24例)，术后椎前软组织肿胀小于7.85 mm者纳入非肿胀组(30例)，对比分析2组患者术后椎前软组织肿胀程度和吞咽困难的情况。对比分析Zero-p组和Cage组患者术后椎前软组织肿胀程度和吞咽困难的情况。

a：传统Cage钛板融合术后；b：Zero-p椎间融合术后 红色箭头：测量椎体前缘至气道后缘的距离

图1术后椎前软组织肿胀测量示意图

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术前后C2～C6椎前软组织宽度

术前及术后C2～C6椎前软组织的宽度差异有统计学意义(P<0.05)。术后低位颈椎(C5～C6)肿胀程度相对较低，术后高位颈椎(C2～C3)肿胀程度相对较高，其中C3水平术后肿胀最为明显。术前C3水平椎前软组织宽度平均值为3.98 mm，术后为11.83 mm，肿胀宽度的平均值为7.85 mm(表1、图2)。

表1 手术前、后C2～C6椎前软组织宽度(mm)

图2 C2～C6椎前软组织肿胀测量柱形图

2.2 非肿胀组与肿胀组术后椎前软组织肿胀和并发症

非肿胀组和肿胀组患者的性别、年龄、病程及术式比例无统计学差异，具有可比性。肿胀组术后吞咽困难的发生率均高于非肿胀组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 非肿胀组与肿胀组术后椎前软组织肿胀和并发症情况

2.3 Zero-p组与Cage组术后椎前软组织肿胀和并发症

Zero-p组与Cage组患者的性别、年龄、病程无统计学差异，具有可比性。Zero-p组术后C3椎前软组织肿胀宽度及吞咽困难的发生率低于Cage组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 Zero-p组与Cage组术后椎前软组织肿胀和并发症

3 讨论

颈椎前路椎间盘切除减压、植骨融合术是治疗脊髓型颈椎病的经典术式。该术式术中需要向内侧牵拉气管、食管，并向外牵拉颈动脉鞘，经此间隙进入后即可到达椎前筋膜。椎前筋膜分为深浅两层，浅层致密，向外续行构成颈动脉鞘的内壁、后壁、前侧壁，并与来自前方的颈筋膜中层结合构成颈动脉鞘的前壁外侧部分及外侧壁。深层薄弱并紧贴椎体，向外走行于颈动脉鞘后方，向外覆盖颈长肌、斜角肌、头长肌、肩肿提肌，走行于颈总动脉、颈内静脉后方、深浅两层易分离，在进行了椎前筋膜浅面脏器鞘后方的钝性分离后，在锐性切开或剪开椎前筋膜即可到达椎体前方[7]。术中对食管、气管的牵拉、对椎前筋膜的分离，以及内植物的直接激惹都可能引起椎前软组织肿胀及吞咽困难。术后3 d左右椎前软组织充血水肿程度达到高峰，随着时间的延长，椎前软组织肿胀会逐渐消退，术后6周可基本恢复正常[8-9]。因此本研究中椎前软组织肿胀的测量时间选择在术后的第3天，C2～C6椎前软组织术前及术后宽度差异性明显，术后低位颈椎(C5～C6)肿胀程度相对较低，术后高位颈椎(C2～C3)肿胀程度相对较高，其中C3水平术后肿胀最为明显，这是由于不同节段颈椎的局部解剖学特点决定的[10]。高位颈椎对应咽部和下咽部，后方潜在咽后空间较大。而低位颈椎对应食管、气管，软组织约束多，潜在腔隙相对较小。本研究显示肿胀组术后吞咽困难的发生率明显高于非肿胀组。因此，术后椎前软组织肿胀可以作为预测患者术后吞咽困难的一种参考指标，这与Seidl等[11]的研究结果相一致。

起初行颈椎前路椎间盘切除减压、植骨融合术，并无钢板固定，导致植骨界面缺乏可靠的稳固支撑，易发生植骨块或者Cage的脱落、植骨不融合，甚至形成假性关节[12]。直至前路钛板的问世，为前路的融合提供了稳定的支撑，防止植骨块及Cage移位、沉降，能更好地维持椎间高度及颈椎曲度。但随之而来的并发症也不断出现，比如螺钉松动、断裂，钢板移位、断裂等[13]。另外，由于钛板的植入，导致显露范围增大，钛板对食管后方软组织的直接刺激等原因，钛板的植入已被大多数学者认为是术后患者出现吞咽不适的重要因素。并有研究报道行传统的Cage钛板椎间融合术后出现严重吞咽困难患者，若移除钛板，其吞咽困难症状的症状即可得到改善[14]。为减少前路手术的这些并发症，零切迹椎间融合内固定系统已经应用于临床，由于Zero-p椎间融合器的上、下位椎体植入螺钉角度(45°左右)的限制，下颌及胸骨的阻挡，对于C4/5和C5/6两个节段行Zero-p椎间融合术是最为方便、快捷的[15]。本研究选取行C5/6节段行颈椎前路减压、Zero-p椎间植骨融合术与传统的颈椎前路减压、Cage植骨融合、钛板内固定术进行对比分析，结果发现Zero-p组术后椎前软组织肿胀宽度及吞咽困难的发生率明显低于Cage组，这可能因为Zero-p椎间融合器置入后可以完全容纳于椎间隙，减少了椎体前方软组织与内置物的接触面，降低了对椎前软组织的金属激惹。此外，Zero-p椎间融合器本身自带螺钉植入通道，并配有多种导向器，操作简单方便，在减少手术时间及术中出血等方面具有明显优势[16]，缩短了术中对气管食管的牵拉时间，同时其也具有暴露范围小，操作创伤小，术中对椎前筋膜及前纵韧带剥离损伤范围相对减小，减少了局部组织水肿[17]。

综上所述，颈椎前路融合术后患者椎前软组织肿胀程度较高时，其吞咽困难的发生率也较高，对于C5/6单节段颈椎病患者，行Zero-p椎间融合术后椎前软组织肿胀宽度及吞咽困难的发生率明显低于传统的Cage钛板融合术，但其远期情况需进一步随访加以验证。

[1] Kalb S,Reis MT,Cowperthwaite MC,et al.Dysphagia after anterior cervical spine surgery:incidence and risk factors[J].World Neurosurgery,2012,77(1):183-18.doi:10.1016/j.2011.07.004.

[2] Cho SK,Lu Y,Lee DH,et al.Dysphagia following anterior cervical spinal surgery:a systematic review[J].Bone Joint J,2013,95-B(7):868-873.doi:10.1302/0301-620X.95B7.31029.

[3] Yin M,Ma J,Huang Q,et al.The new Zero-P implant can effectively reduce the risk of postoperative dysphagia and complications compared with the traditional anterior cage and plate:a systematic review and metaanalysis[J].Bmc Musculoskeletal Disorders,2016,17(1):430.doi:10.1 186/s12891-016-1274-6.

[4] 3Rd RL,Vaccaro AR,Dettori JR,et al.Postoperative dysphagia in anterior cervical spine surgery[J].Spine,2010,35(9 Suppl):S76.

[5] 马骏雄,项良碧,于海龙,等.颈椎前路融合术后根据侧位X线评估椎前软组织肿胀的临床意义[J].局解手术学杂志,2015,24(1):14-17.doi:10.11659/jJssx.06E014181.

[6] Bazaz R,Lee MJ,Yoo JU,et al.Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery:a prospective study[J].Spine,2002,27(22):2453-2458.doi:10.1097/01.BRS.0000031407.52778.4B.

[7] 单建林,姜 恒,李 放,等.颈动脉鞘和椎前筋膜的解剖关系及在颈椎前路手术中的意义[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(8):493-495.doi:10.3969/j.issn.1004-406X.2005.08.018.

[8] Suk KS,Kim KT,Lee SH,et al.Prevertebral soft tissue swelling after anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation[J].Int Orthop,2006,30(4):290-294.doi:10.1007/s00264-005-0072-9.

[9] Sanfilippo JA,Lim MR,Jacoby SM,et al.“Normal”prevertebral soft tissue swelling following elective anterior cervical decompression and fusion[J].J Spinal Disord Tech,2006,19(6):399-401.

[10] Kepler CK,Rihn JA,Bennett JD,et al.Dysphagia and soft-tissue swelling after anterior cervical surgery:a radiographic analysis[J].Spine J,2012,12(8):639-644.doi:10.1016/j.spinee.2012.03.024.

[11] Seidl RO,Todt I,Ernst A.Esophagus atresia after cervical spine surgery:case report and literature review[J].Eur Arch Oto-Rhinolaryngol,2007,264(3):291-293.doi:10.1007/s00405-006-0171-2.

[12] 程俊杰,代 杰,马 原,等.零切迹颈前路融合钢板(Zero-P)在颈椎前路减压植骨融合内固定中的应用[J].中国组织工程研究,2015,19(48):7747-7751.doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.48.007.

[13] Terai T,Faizan A,Sairyo K,et al.Operated and adjacent segment motions for fusion versus cervical arthroplasty:a pilot study[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(3):682-687.doi:10.1007/s11999-010-1646-4.

[14] Wang ZD,Zhu RF,Yang HL,et al.Zero-profile implant(Zero-p) versus plate cage benezech implant(PCB) in the treatment of single-level cervical spondylotic myelopathy[J].Bmc Musculoskeletal Disorders,2015,16(1):1-7.doi:10.1186/s12891-015-0746-4.

[15] 陈建明,张成程,庄 颖,等.经颈椎前方联合胸骨柄劈开术治疗颈胸段椎体结核[J].西南国防医药,2013,23(8):875-876.doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2013.08.024.

[16] 陈 凯,陈 超,朱晓东,等.Zero-P用于颈椎前路手术的早期临床疗效分析[J].脊柱外科杂志,2012,10(3):155-158.doi:10.3969/j.issn.1672-2957.2012.03.007.

[17] Mendoza-Lattes S,Clifford K,Bartelt R,et al.Dysphagia following anterior cervical arthrodesis is associated with continuous,strong retraction of the esophagus[J].J Bone Joint Surg Am Volume,2008,90(2):256-263.doi:10.2106/JBJS.G.00258.