达芬奇机器人联合淋巴示踪在进展期远端胃癌根治术中的应用*

王晓鹏 郭 进 李 渊 史 浩 车 杨 苏 河 郭天康

(甘肃省人民医院普外临床中心，兰州 730000)

进展期胃癌淋巴结清扫后残余转移淋巴结是治疗效果不佳的主要原因[1,2]。腹腔镜等微创技术的应用使进展期胃癌手术创伤明显缩小，达芬奇手术机器人系统的应用使微创进入新的时期，但仍不能摆脱淋巴结清扫问题的困扰。通过术中精准操作及有效的术中淋巴结示踪导航，完整切除肿瘤的同时彻底清扫胃周淋巴结成为治疗的关键[3,4]。近年来，淋巴结示踪剂纳米碳应用于临床[5]。本文回顾性分析2016年6月～2017年6月72例进展期远端胃癌患者临床资料，其中达芬奇+纳米碳组24例，开腹手术+纳米碳组20例，开腹手术组(无术中淋巴结示踪)28例，比较3组淋巴结检出情况和术后资料，探讨达芬奇机器人联合淋巴示踪技术在进展期胃癌根治术中的应用效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：术前胃镜活检诊断为远端胃癌，影像学检查及术中探查排除远处转移和左锁骨上淋巴结转移；未行术前新辅助化疗；肿瘤完整切除；单一胃癌病灶；术后无持续镇痛。术前告知患者及家属手术方式、纳米碳注射及达芬奇技术的具体情况，由患者及家属根据自身经济状况及治疗意愿选择手术方式，其中达芬奇+纳米碳组24例，开腹手术+纳米碳组20例，开腹手术组(无术中淋巴结示踪)28例。3组年龄、性别、肿瘤胃壁浸润程度、分化程度及术前肿瘤分期差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 纳米碳示踪剂的注射方法

达芬奇+纳米碳组和开腹手术+纳米碳组使用纳米碳混悬注射液(商品名：卡纳琳，重庆莱美药业有限公司，国药准字H20041829)2 ml(2支)，用4号腰穿穿刺管(外径0.4 mm)针末端连接1 ml注射器。探查结束后，达芬奇+纳米碳组穿刺腹壁入腹，于肿瘤周缘约1 cm处选取8个位点，于各位点胃壁浆膜下缓慢注入0.25 ml纳米碳，共2 ml，每个位点注射后静置5 s再抽出针头，并用纱条按压针孔处，无纺纱布按压胃壁穿刺注射位点防止示踪剂渗漏；开腹手术+纳米碳组直视下经切口直接注射，方法同上。

1.3 手术方法

3组均行远端胃癌D2根治术。淋巴结代号、定义，不同部位肿瘤病灶清扫的范围参考第14版日本《胃癌处理规约》[6]。按照肿瘤病灶位置的不同，所有淋巴结清扫均至其第二站。达芬奇+纳米碳组和开腹手术+纳米碳组清扫的范围视探查及术中纳米碳示踪情况决定，如第三站淋巴结肿大或黑染，则行清扫；开腹手术组清扫的范围视探查情况决定，发现第三站淋巴结肿大亦进行清扫。

达芬奇+纳米碳组：使用达芬奇机器人手术系统(da Vinci 3.0)。建立气腹，采用五孔法，脐下5 cm置入10 mm trocar和观察镜，左侧腋前线肋弓下2 cm置入8 mm trocar和1号超声刀机械臂，左侧锁骨中线脐水平置入10 mm trocar作为辅助操作孔，右侧腋前线肋弓下2 cm置入8 mm trocar和3号分离钳机械臂，右侧锁骨中线脐水平置入8 mm trocar和2号分离钳机械臂。探查结束后立刻于肿瘤周围8个位点注射淋巴示踪剂纳米碳。根据以往我中心纳米碳使用经验，注射后2～5 min即可区域显影，10～30 min内可显影范围最大化。故待纳米碳注射10 min后开始游离及切除操作，暴露横结肠处无血管区，向左分离至脾曲，暴露解剖胃网膜左动、静脉后夹闭、切断，并清扫No.4淋巴结；沿胃大弯侧自无血管区向右分离至肝曲，解剖暴露胃网膜右动、静脉后夹闭、离断，清扫No.4、6淋巴结。打开胰腺背膜，解剖清扫肝动脉周围淋巴结缔组织，清扫No.8淋巴结；切开肝十二指肠韧带腹膜，解剖暴露肝动脉和胃右动脉，确认后离断胃右动脉，并清扫No.5淋巴结；肝十二指肠韧带“裸化”，清扫No.12淋巴结；沿肝缘下游离肝胃韧带，清扫No.3淋巴结；自下而上翻起胃体，继续剥离胰腺背包膜，解剖腹腔干、肝总动脉、脾动脉、胃左动脉，清扫No.7、8、9淋巴结。夹闭离断胃左静脉后离断；继续向贲门游离并清扫No.1淋巴结。逐步离断胃动脉第1分支以远的血管，游离胃小弯侧。取上腹部正中5 cm切口入腹，直视下分别于幽门下2 cm、肿瘤近端6 cm处切断远端胃组织，将标本放入标本袋。根据纳米碳淋巴结示踪结果及淋巴结肿大情况，局部清扫D3站显影及肿大淋巴结。消化道重建，距离Treitz韧带约25 cm处提起空肠，经结肠前，用直线切割吻合器与残胃后壁做胃-空肠吻合，输入襻对小弯侧。重新建立气腹，镜下腹腔止血，放置引流管，关腹。

开腹手术+纳米碳组：取上腹部正中切口长约12 cm入腹，纳米碳注射方法、分离切除病灶及淋巴结清扫策略、消化道重建方法均与达芬奇+纳米碳组相同。

开腹手术组：取上腹部正中切口长约12 cm入腹，分离切除病灶及D2站淋巴结清扫、消化道重建方法均与达芬奇+纳米碳组相同，局部根据探查情况清扫D3肿大淋巴结。

1.4 观察指标

1.4.1 检获淋巴结情况 切除标本均送病理，分离计算黑染淋巴结数目后，所有淋巴结行HE染色镜检及免疫组化检验。

1.4.2 疼痛评分 术后均不给予静脉或椎管内持续镇痛剂泵入止痛。术后48 h内给予哌替啶常规剂量肌内注射止痛治疗。术后48 h采用视觉模拟评分(VAS)对疼痛情况进行评估，0分表示无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛。

1.4.3 其他手术指标 术中专人记录手术时间，自切开皮肤至皮肤缝合完毕为手术时间，达芬奇机器人手术系统安装调试时间不计入手术时间。根据引流吸引量及纱布浸血情况判断出血量。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 3组术中情况及检获淋巴结的比较

达芬奇+纳米碳组和开腹+纳米碳组注射纳米碳均显影，示踪成功。达芬奇+纳米碳组共检出淋巴694枚，开腹+纳米碳组共检出491枚，开腹手术组共检出淋巴结565枚。达芬奇+纳米碳组检出淋巴结数明显高于开腹+纳米碳组(P=0.006)及开腹手术组(P=0.000)，见表2。达芬奇+纳米碳组检出淋巴结694枚，黑染率75.9%(527/694)，黑染淋巴结的肿瘤阳性率为27.1%(143/527)，与开腹+纳米碳组(27.0%，103/382)无统计学差异(χ2=0.003，P=0.954)。

达芬奇+纳米碳组总手术时间(包括机器人手术系统安装时间)(252±19)min，手术时间(233.4±14.1)min，3组手术时间差异无显著性(P=0.089)。术中出血量达芬奇+纳米碳组少于开腹+纳米碳组(P=0.005)及开腹手术组(P=0.026)。达芬奇+纳米碳组门静脉损伤修补1例，十二指肠损伤修补1例；开腹+纳米碳组门静脉损伤修补2例，肝总动脉损伤修补3例，十二指肠损伤修补1例，脾动脉损伤致脾切除1例；开腹手术组门静脉损伤修补1例，脾动脉损伤致脾切除1例。开腹+纳米碳组术中严重副损伤发生率最高。见表2。

表2 3组淋巴结情况及术中指标比较

2.2 术后情况

3组术后吻合口或残端漏、出血、淋巴漏发生率无统计学差异。达芬奇+纳米碳组术后排气时间、术后住院时间均明显短于2个开腹组，且术后疼痛轻(P<0.05)，见表3。

表3 3组术后指标比较

3 讨论

近年来，随着腹腔镜技术在进展期胃癌根治术方面的普及和标准化操作技术的应用，进展期胃癌的手术创伤明显减小，生存率得到一定程度的提高，微创技术的多元化及进一步提高患者生存率成为临床研究的关注点。

胃癌准确的手术切除及足够数量的胃周转移淋巴结清扫是决定胃癌患者预后的重要因素[7]。目前我国进展期胃癌根治术仍遵循D2淋巴结清扫，但其清扫存在一定的盲目性及残留转移淋巴结可能，手术耗时长，且导致不必要的手术创伤[8]。因此，有效的术中转移淋巴结导航技术尤为重要。直径仅为150 nm的纳米碳能够以理想的示踪速度，趋向性地显示胃周前哨淋巴结。纳米碳能够在进入胃肿瘤旁浆膜下组织后，迅速回流进入周围淋巴管及淋巴结，大量纳米碳颗粒滞留其中而黑染，易于术中辨认，提高淋巴结特别是微小淋巴结的术中清扫及术后检获量，显示了纳米碳示踪剂的优势[9]。

本研究结果显示，达芬奇+纳米碳组淋巴结检出数量高于开腹手术+纳米碳组和开腹手术组(P<0.05)，且达芬奇+纳米碳组检出淋巴结阳性数量亦多于开腹手术+纳米碳组和开腹手术组(P<0.05)。我们认为达芬奇机器人系统的3D显示效果可以完美显示微观细节，有利于辨别组织关系，多自由度操作器械配合在狭小空间内操作能够提供良好的视野暴露，提高淋巴结清扫数量并降低组织误伤。达芬奇机器人系统联合纳米碳淋巴示踪技术，在血管裸化及淋巴清扫方面，表现出明显的优势[10]。开腹手术+纳米碳组淋巴结检出数量和阳性数量均高于开腹手术组，提示纳米碳具备较强的术中胃周淋巴结导航作用[11]。2个纳米碳组均行纳米碳示踪成功，显示术中纳米碳示踪技术操作安全可行，与达芬奇机器人手术系统结合对进展期胃癌周围淋巴结微创清扫的优势明显。我们体会，与开腹手术相比，达芬奇机器人系统在胃周第7、8、9、11、14组淋巴结清扫及胰腺上缘平面血管裸化方面操作优势明显。此外，我们认为达芬奇机器人系统的操作优势能为术者提供更多的信心支持，而术者信心的增强对于术中积极的淋巴结清扫是有益的。

达芬奇手术切口小，术中操作灵活，副损伤小，同时配合良好的纳米碳导航作用，在有效的淋巴结清扫范围下尽可能地减少解剖副损伤，达芬奇+纳米碳组术中出血量相比2个开腹手术组明显减少，术后疼痛明显减轻；对原有正常组织破坏少，患者术后恢复较快，达芬奇+纳米碳组住院日明显缩短。3组术后淋巴漏、吻合口漏及术后出血等并发症方面无明显差异，说明达芬奇手术的安全性。

综上，达芬奇机器人系统联合纳米碳在进展期胃癌根治术淋巴结清扫中，操作安全可行，创伤小，患者术后恢复快；在淋巴结清扫方面，纳米碳具有良好的淋巴结示踪效果，淋巴结检出数量明显提高；达芬奇机器人系统联合纳米碳淋巴示踪技术适用于胃癌的微创切除及胃周淋巴结的微创、准确清扫，具有良好的临床应用价值。

1 耿宏智,刘 兵,徐艺可,等.影响进展期胃癌淋巴结转移率分期和转移数量分期的病理因素.中华胃肠外科杂志,2013,16(4):358-362.

2 黎焕君,刘 琦,陈志良,等.淋巴结转移率对胃癌D2根治术患者的预后分析.肿瘤学杂志,2016,22(4):300-304.

3 陈鸿源,王亚楠,薛芳沁,等.腹腔镜下静脉输液针注射法纳米碳淋巴示踪技术在胃癌根治术中的应用.中华胃肠外科杂志,2014,17(5):457-460.

4 Zhang J,Zhou Y,Jiang K, et al.Evaluation of the seventh AJCC TNM staging system for gastric cancer: a meta-analysis of cohort studies.Tumor Biol,2014,35(9):8525-8532.

5 刘凤林,闾晨涛,秦 净,等.达芬奇人工智能手术系统辅助胃癌手术.中华胃肠外科杂志,2010,13(5):327-329.

6 胡 祥.第14版日本《胃癌处理规约》的重要变更.中国实用外科杂志,2010,30(4):241-246.

7 刘江文,孙 琳,仝德峰,等.远端进展期胃癌腹腔镜辅助与开腹D2根治术淋巴结清扫的临床对照研究.中国微创外科杂志，2014,14(11):981-983,986.

8 Yoshida K,Ohta K,Ohhashi I,et al.Studies on gastric lymphatics by using activated carbon particle (CH44) and lymph node metastasis of gastric cancer.Nihon Geka Gakkai Zasshi,1988,89(5):664-670.

9 魏亚秋,樊 勇,刘永永,等.纳米炭示踪技术在腹腔镜进展期胃癌根治术中的临床应用.中国微创外科杂志,2016,16(12):1113-1116.

10 江志伟,赵 坤,王 刚,等.手术机器人系统在120例胃癌患者治疗中的应用.中华胃肠外科杂志,2012,15(8):801-803．

11 苏向前,邢加迪.示踪技术在胃癌诊治中的应用.中国实用外科杂志,2005,25(7):392-394.