联合美沙拉嗪治疗溃疡性结肠炎内镜下的疗效观察

杨 宁 吴正祥 王巧民 陈 思 苟雅雯 许 朝

2012年我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见中提出对于中度溃疡性结肠炎患者建议使用美沙拉嗪口服联合灌肠治疗的联合疗法。因此，本研究主要观察口服灌肠联合应用对于中重度溃疡性结肠炎在短期内整体与局部的黏膜愈合率。

1 资料与方法

1.1 入选、排除及脱落标准 ①入选标准：符合2012年我国溃疡性结肠炎的诊断标准[1]；近1个月内无美沙拉嗪、激素及免疫抑制剂用药史；年龄20～60岁、中重度溃疡性结肠炎患者。②排除标准：直肠型及不能配合治疗者；对美沙拉嗪制剂过敏者；有严重的心脑血管、肝、肾等基础疾病者；合并肠道感染、出血、梗阻、爆发型UC及轻度的溃疡性结肠炎患者。③脱落标准：不遵医嘱、无法判断疗效、资料不全的患者；长期随访中失访的患者。

1.2 一般资料 方案由医院伦理委员会通过，治疗前向入选患者详细说明情况，自愿并同意，选自2013年1月-2015年12月收治的年龄在20～60岁的住院患者共84例，随机分为实验组（42例）和对照组（42例），两组患者的基本情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方案 实验组患者予以美沙拉嗪颗粒1.0 g Qid，联合美沙拉嗪灌肠4 g Qd，对照组患者予以美沙拉嗪颗粒1.0 g Qid，不予以灌肠，治疗2周。两组患者的激素、抗生素及辅助治疗方案一致，且两组的激素使用保持可比性（P＞0.05）。2周后对无效者及时实行转化治疗。

1.4 观察指标 ①根据蒙特利尔分型及改良Truelove和Witts法对两组进行病变范围及严重程度分类[1]。②内镜下炎症缓解的标准参考Baron's分级[2]：0级是黏膜正常；Ⅰ级是黏膜充血、血管模糊；Ⅱ级是黏膜有接触性出血；Ⅲ级是黏膜有自发性出血；Ⅳ级是黏膜可见大小不等的溃疡。治疗后进步1级为部分缓解，进步2级为完全缓解，无进步或恶化为无变化。黏膜愈合率=完全缓解率+部分缓解率。③改良MAYO评分[1]:根据评分标准，对治疗前后两组整体情况进行量化评估，＜2分为症状缓解;3～5分为轻度活动;6～10分为中度活动;11～12分为重度活动。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件，计量资料采用t检验，用均数±标准差表示；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 入选患者共84例，两组患者一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的基本情况比较 （例）

2.2 两组患者内镜下黏膜愈合情况比较 治疗2周后，实验组黏膜愈合率高于对照组（P＜0.05），见表2。两组病变的不同分型进行黏膜愈合率的比较，见表3。对于内镜下无缓解的患者，实验组有10例，而对照组有21例，对该部分患者再次进行内镜下局部分析，发现实验组有5例远端结肠（直乙状结肠）部分缓解，其缓解率为50%，而对照组有2例远端结肠部分缓解，其缓解率为9.6%，两组差异有统计学意义（χ2=6.348，P＜0.05）。

2.3 两组患者的MAYO评分比较 治疗2周后，实验组的MAYO评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2 两组患者治疗2周后内镜下黏膜愈合率的情况 例(%)

表3 病变不同分型的内镜下黏膜愈合率情况 例(%)

表4 两组治疗前后2周的MAYQ评分比较

2.4 两组患者的不良反应比较 实验组患者在灌肠治疗后1～2天内有4例出现短暂大便次数增加，继续用药后均缓解。2周治疗中，实验组有3例（6%）出现不良反应，其中2例出现恶心呕吐，1例出现头痛症状，而对照组有2例（4%）出现不良反应，2例均表现为恶心、呕吐，影像学检查排除其他原因引起的上述症状,予以抑酸护胃等治疗后好转，两组患者不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

目前氨基水杨酸盐（5-ASA）是溃疡性结肠炎诱导与维持缓解的一线药物[3]，近年来，新型的5-ASA制剂发展迅速，本文主要研究口服与灌肠的联合应用对于中重度溃疡性结肠炎在短期内黏膜愈合的疗效。本研究中对两组患者分别予以单一疗法和联合疗法，因溃疡性结肠炎患者住院治疗周期为2周左右，加之灌肠液价格昂贵，故观察周期为2周。2周后实验组的黏膜愈合率（76.2%）远高于对照组（50%）,治疗后实验组MYO评分为（3.40±1.499）分，明显低于对照组的（4.33±1.409）分。可见口服与灌肠的联合应用对于溃疡性结肠炎短期内不仅提高黏膜的愈合率，而且在降低炎症的活动度也明显优于单一口服治疗。因此，从整体看对中重度活动期溃疡性结肠炎的治疗，提倡口服与灌肠的联合应用治疗[4]。

3.1 病变部位的局部分层分析 联合应用对于全结肠病的黏膜愈合率明显优于单一口服疗法。这可能是由于以下原因：①口服、灌肠的联合应用增加了药物接触面积，增加了局部药物浓度。②口服与灌肠的联合疗法增加了药物的剂量，故疗效显著。因此，病变范围广如全结肠的患者建议提倡口服与灌肠的联合应用。

3.2 对肠镜下缓解无效的病例分析 虽然联合应用在短期内仍有部分患者黏膜无缓解，但局部分析发现对于远端结肠（直乙状结肠）的黏膜愈合率优于单一疗法（P＜0.05），该结论符合临床实际的观察，多数中重度溃疡性结肠炎患者予以联合疗法后，结肠的近端及结肠的远端缓解明显，亦有部分文献的结果显示联合疗法对于病变局限在左半结肠疗效更佳[5]。出现上述结果的原因可能在于：①美沙拉嗪颗粒可在回肠末端定向释放5-ASA，使回盲部获得较高的药物浓度。②灌肠液能在远端结肠及直肠维持较高的药物浓度[6]，使远端结肠获得较高的缓解率。因此，对于病变局限在回盲部及远端结肠提倡口服与灌肠的联合应用。

3.3 药物安全性的分析 本研究实验组有4例患者在口服与灌肠的联合应用后1～2天出现的短暂的腹泻、腹痛加重，其可能的原因可能与下列因素相关：①灌肠液的温度，保留灌肠的时间。②患者的体位不当。③使用灌肠液后，肠内局部渗透压增高。患者在坚持治疗后，症状缓解。本研究实验组与对照组的不良反应发生率差异无统计学意义。这可能与局部使用灌肠可降低进入血液的药物浓度，未增加全身不良反应的发生率有关，因此联合疗法较单一疗法安全性未见明显下降[4]。

综上所述，美沙拉嗪口服与灌肠的联合应用起效快，安全性优，可在短期内快速愈合黏膜，且可降低溃疡性结肠炎患者的炎症活动度。建议中重度的活动期溃疡性结肠炎，尤其是左半结肠，建议口服与灌肠的联合应用治疗2周[7]，延长疗程有无更多的获益有待进一步研究。

[1] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.我国炎症性肠病诊断与治疗的共识意见[J].内科理论与实践,2013,8(1):61～75.

[2] Baron JH，Connell A M，Lennard-jones JE．Variation between observers in describing mucosal appearances in proctocolitis [J].J Br Med,1964(1):89～92.

[3] Sonu J,Lin MV,et al.Clinical pharmacology of 5-ASA compounds in inflammatory bowel diseas[J].Gastroenterol Clin N Am,2010,39(3):559～599.

[4] Christopher S.J. Probert.Combined oral and rectal mesalazine for the treatment of mild-tomoderately activeulcerative colitis: Rapid symptom resolution and improvements in quality of life .Journal of Crohn's and Colitis, 2014(8):200～207.

[5] 英国胃肠病学会炎症性肠病组.成人炎症性肠病处理指南[J].胃肠病学,2005,10(1):57～61.

[6] Christian Lautenschlager,et al.Drug delivery strategies in the therapy of inflammatory bowl disease.Advanced Drug Delivery Reviews,2014:58～76.

[7] T. R.Orchard,S. A. P. van der Geest_ & S. P. L.Travis._Randomised clinical trial:early assessment after 2 weeks of mesalazine for moderately active ulcerative colitis-new light on a familiar question,Alimentary Pharmacology and Therapeutics，2011(33):1028～1035.