复发性剖宫产瘢痕妊娠发生的临床分析

冯旺琴，陈素文，王珺

(首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科，北京 100026)

随着剖宫产率增加，初次剖宫产瘢痕妊娠(CSP)发生率上升，初次CSP患者经积极治疗后可以获得良好的临床结局，但随着全面二孩政策放开，CSP病史患者有再生育的愿望，如果再次妊娠，可能再次发生CSP，如何减少甚至避免发生复发性CSP，值得我们共同探讨。本研究对我院19例复发性CSP患者的两次病例资料进行回顾性分析。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析我院计划生育科2011年1月至2017年8月收治的19例复发性CSP患者(筛查此期间全部CSP住院病例1 260例，其中复发性CSP 19例)，两次住院资料齐全，均符合2016年8月中华医学会妇产科学分会计划生育学组制定的《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[1]制定的诊断标准，剔除可疑诊断及诊断不确切的病例。

患者年龄24～43岁，9例患者有2次及以上早孕人流、药流史；有2次剖宫产史2例，1例剖宫产史达3次以上，余16例均为1次剖宫产史。

二、方法

回顾性分析19例复发性CSP患者的临床资料，包括：患者的年龄、孕次、流产次数、剖宫产次数、剖宫产手术指征、手术医院级别、初次CSP距离前次剖宫产时间、两次CSP间隔时间、CSP分型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)、两次CSP的治疗方法、手术时间、手术出血量、住院天数，是否存在切口憩室等，并对数据进行统计学分析。

CSP分型依据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[1]标准进行：Ⅰ型：(1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；(2)妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；(3)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm；(4)彩色多普勒血流成像(CDFI)：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。 Ⅱ型：(1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；(2)妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；(3)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm；(4)CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。Ⅲ型：(1)妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；(2)宫腔及子宫颈管内空虚；(3)妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；(4)CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。

两次手术操作均按照：孕周<8周的Ⅰ型CSP行超声监视下清宫手术；孕周≥8周的Ⅰ型及孕周<8周的Ⅱ型CSP酌情选择是否先行预防性动脉栓塞术；Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅱ型CSP先行预防性动脉栓塞术，再行超声监视下清宫手术或超声监视下宫腔镜手术或腹腔镜监护下清宫术，注意在子宫动脉栓塞术后72 h内完成CSP妊娠物清除手术。

动脉栓塞方法：穿刺右侧股动脉，置入5F动脉鞘，插入5F动脉导管，经导管注入氨甲喋呤(MTX)l mg/kg(总量)，用栓塞微球及明胶海绵颗粒栓塞妊娠囊供血动脉，至血流阻断。

三、统计方法

应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、复发性CSP患者的一般情况

纳入研究的19例患者年龄24～43岁，中位年龄33.5岁；孕次3～10次，平均(4.1±1.4)次；产次1～4次，平均(1.71±0.68)次。

19例复发性CSP发生率约占同期收治CSP患者的1.53%，发生率较低，但对妇女的身心危害较大。19例患者中仅有3例无人工流产、宫腔操作史。人流次数平均(2.11±1.08)次，其中9例(47.37%)患者有2次及以上早孕人流、药流史。6例患者初次剖宫产均无明显手术指征，主要是社会因素行择期剖宫产；另有9例因胎儿因素、母亲因素等未进入产程行择期剖宫产；仅仅4例(21.05%)进入产程后，在分娩过程中改行剖宫产终止妊娠。78.95%(15/19)的患者均未进入产程，剖宫产前无宫缩，子宫下段形成不良直接行剖宫产。

手术医院级别(三甲或大学附属医院及基层医院)之间无倾向性，在三甲医院治疗9例，二甲医院7例，医院级别间差别无统计学意义(P>0.05)。而可能与剖宫产缝合方式有关。初次CSP距离前次剖宫产时间1～14年，平均(4.22±2.88)年，8例与前次剖宫产时间间隔6～14年，仅7例在剖宫产2年左右发生，没有明显的时间聚集趋势，即剖宫产后再次生育间隔延长并不能减少CSP发生。CSP与剖宫产后再次妊娠时间间隔关系不大。2次及以上剖宫产史者仅3例，占15.79%，其余均仅有1次剖宫产史，占84.21%，可见1次剖宫产史同样有较高的复发性CSP发生率；多次剖宫产与复发性CSP的发生无明显关系。

二、两次CSP治疗情况的比较

根据CSP分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求，严格进行分级治疗，所有患者的治疗效果良好，均治愈，随访均无不良事件发生。两次CSP的治疗情况详见表1。

表1 两次CSP的治疗情况[n(%)]

注：治疗方法中“清宫”指超声监视下清宫术；“宫腔镜清宫”指超声监视下宫腔镜清宫术(包括行动脉栓塞的和未行动脉栓塞的)；“腹腔镜清除”指腹腔镜监护下清宫术。

复发性CSP首次就诊孕周平均为(6.2±1.5)周，稍早于初次CSP就诊孕周[平均(7.3±2.4)周]，可能与患者有一定的就医经验有关，一旦出现停经史，能早就医，早发现、早诊治。

患者两次CSP，第二次住院时间为4～8 d，平均(4.7±1.6)d，第一次住院时间为3～7 d，平均(4.2±1.5)d，第二次住院时间稍长，但前后比较没有统计学意义(P>0.05)。

初次CSP子宫动脉栓塞率57.89%，手术时间平均24.5 min，手术出血量平均43.5 ml；复发性CSP子宫动脉栓塞率42.11%，手术时间平均26.3 min，手术出血量平均44.3 ml。两次CSP手术时间(min)、手术出血量(ml)、住院天数(d)比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。两次住院手术中发现均存在剖宫产切口憩室，在两次CSP之前均未对切口憩室行针对性憩室修补术。有2例患者有再次生育要求，后择期行切口憩室修补术。随访中发现，有1例患者动脉栓塞术2年后(未行憩室修补术)，45岁高龄时妊娠，合并边缘性前置胎盘，孕39周因胎儿臀位行剖宫产分娩一男婴(孕11产5)，同时行双侧输卵管结扎术。

两次CSP间隔时间3～60个月，其中间隔3～6个月的6例，间隔6～12个月的3例，间隔12～24个月的3例，间隔24个月以上的7例；初次CSP患者再次妊娠时发生CSP的几率并未随着间隔时间的延长而减少，二者无明显相关。

讨 论

据文献报道，CSP的发生率约为1∶2 216～1∶1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[2]。近年来，随着剖宫产率的增加及全面二孩政策的调整，我国CSP发生率明显增多，胚胎着床并种植在剖宫产瘢痕处，如果孕早期CSP处理不当，可能造成清宫术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女健康及生命。孕中、晚期的CSP可以形成胎盘植入及前置胎盘，甚至凶险性前置胎盘，导致大出血、子宫切除，严重威胁母婴生命[3]。目前CSP的发生已受到妇产科、超声科、介入科医师的高度重视及关注。

6年多来我科共接诊初次CSP患者1 241例，这是一个庞大的群体，但随着二胎政策的调整，处于生育年龄的CSP病史患者仍有部分有再生育愿望，如何为这类人群提供合理、可行的治疗方案，正确适时处理切口憩室，减少多次CSP的发生，显得尤为重要；而这部分人群如果选择不再生育，则需要做好后续的长效避孕措施，也值得临床关注和重视。本研究中19例复发性CSP患者中，7例在初次CSP后无再生育要求，因避孕失败，再次意外妊娠，发生CSP，有1例仅仅间隔3个月。电话随访19例病例，发现两次CSP的治疗过程使患者产生负面记忆，发生担忧与焦虑，甚至恐惧再生育。这19例患者中有15例为单独家庭(夫妻双方有一方为独生子女)，仅4例有再生育愿望，再生育要求明显低于普通水平，CSP对她们的身心造成了巨大伤害，担心发生第3次CSP。

多次人工流产史仍然是CSP及复发性CSP的间接危险因素。这与国外一些研究认为CSP的发生源于损伤与炎症反应的假说一致[4]。子宫内膜的损伤与炎症修复在CSP的发生过程中起关键作用，比如剖宫产、诊刮术、人工流产术、辅助生殖技术甚至宫内节育器的放置均可以导致CSP。陈雁鸣等[5]研究发现，在其他因素不变的情况下，妊娠次数每增加1次，CSP发生风险升高1.397倍。CSP的患病率随着妊娠次数增加而增加，妊娠次数成为CSP的高危因素。在临床中，指导剖宫产后的育龄妇女尽量减少无计划的妊娠次数，是减低CSP的措施之一。龙丽霞等[6]研究发现，剖宫产术后行多次人工流产术也是CSP的高危因素之一。长效避孕、减少意外妊娠仍然是预防复发性CSP的关键。

CSP的直接诱因是剖宫产子宫切口憩室的存在，实质是剖宫产术后子宫壁切口局部缺损或瘢痕愈合不良。由于剖宫产术后的子宫瘢痕缺损较明显或内有经血、液体潴留，形成憩室，属于剖宫产术后最常见的远期并发症。国内有文献报道，CSP常见于臀先露剖宫产术后，其具体原因是选择性剖宫产术时子宫下段形成不充分，还是因为宫颈口未扩张、产后宫腔积血向外顶压切口薄弱区导致，尚有待于进一步探讨[3]。国内多数学者认为剖宫产手术过早，子宫下段过厚，或手术过晚子宫下段过薄，均可能引起上下切口肌层对合不对称，容易形成憩室[7]。本研究所纳入的19例患者中第一次剖宫产时78.95%的患者未进入产程，剖宫产前无有效宫缩，子宫下段形成不良，手术时机过早，均形成切口憩室，与上述研究描述相符。 Vikhareva等[8]研究发现双层缝合与单层缝合相比，能有效减少剖宫产切口憩室的形成。占主流的单层连续缝合方式可能与剖宫产术后切口憩室的形成有关，继而与CSP发生有关。这与本研究发现的复发性CSP与剖宫产手术医院级别无关相吻合，可能与手术缝合方式有关。

还有研究对CSP的发生提出窦道与壁龛假说[9-10]。CSP是受精卵通过剖宫产子宫瘢痕的裂隙或子宫内膜与瘢痕之间的窦道入侵子宫内膜层完成植入，能够对子宫内膜造成损伤的操作如人工流产术与刮宫术、胎盘取出、子宫肌瘤切除等都是产生子宫肌层裂隙和窦道的可能原因。

国外文献报道CSP的发生距离末次剖宫产间隔时间长短的关系尚不明确，CSP可在剖宫产术后数月内发生，也有发生于剖宫产术后15 年的报道[11]。这与本研究结论比较一致，即CSP的发生与前次剖宫产时间间隔关系不大，剖宫产后再次生育间隔延长并不能减少CSP的发生，CSP与剖宫产后切口憩室有关，与时间间隔关系无关。

陈娜等[12]比较了采用开腹CSP病灶切除联合子宫下段修补术和双侧子宫动脉栓塞联合清宫术两种不同方式治疗CSP患者，观察其安全性和有效性，认为栓塞后清宫术是CSP的有效治疗方式，能明显减少术中出血，这与本研究结果一致。但开腹CSP病灶切除术可同时切除子宫陈旧瘢痕，修补缝合子宫，重新愈合有利于瘢痕的修复，可能会减少再次妊娠发生CSP的风险。Fylstra[13]研究也认为，开腹或腹腔镜下切除病灶并修补子宫瘢痕，可减少再次妊娠发生CSP的风险。但Maheux-Lacroix等[14]对大量文献进行分析，发现仍需要评估切除和修复子宫瘢痕缺陷对进一步妊娠结局的潜在好处。故对初次CSP和复发性CSP患者切口憩室应如何处理以及处理时机的选择仍需要较大规模的研究以得出结论。

子宫动脉栓塞术对卵巢功能的影响越来越受到大家的关注。本研究中11例初次CSP患者行子宫动脉栓塞术后再次妊娠，间接证实子宫动脉栓塞术对卵巢功能、生育功能可能无明显影响，短期内(3～6个月)卵巢可以恢复排卵。马翠等[15]研究发现动脉栓塞前后不同时期患者血清中抗苗勒管激素(AMH)和抑制素B(INHB)水平的变化无显著改变，说明子宫动脉栓塞对卵巢储备功能可能无影响。但因样本量较小，随访时间短，可能仍需要大规模前瞻性研究评估动脉栓塞术对CSP患者卵巢功能及生育力的影响。对于行两次动脉栓塞的复发性CSP患者的卵巢功能及生育力的恢复值得进一步随访。

综上所述，对于剖宫产后有生育需求的育龄妇女，首先应尽量减少意外妊娠，从根本上减少人工流产次数。有CSP病史的患者再次怀孕前应进行充分的个体化评估，对切口憩室和子宫下段愈合不良的患者进行合理干预，尽量减少和避免复发性CSP的发生。对于无生育要求的CSP病史患者应建议做好切实有效的避孕措施。

[1] 中华医学会妇产科学分会计划生育学组. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)[J]. 中华妇产科杂志，2016，51：5-9.

[2] Litwicka K，Greco E. Caesarean scar pregnancy：a review of management options[J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2013，25：456-461.

[3] 周应芳，杨慧霞.重视剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的预防和处置[J].中华妇产科杂志，2014，49：3-5.

[4] Timor-Tritsch IE，Monteagudo A，Santos R，et al. The diagnosis，treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol，2012，207：44.e1-13．

[5] 陈雁鸣，陈素文，赵丽伟，等. 剖宫产瘢痕妊娠患病率与妊娠次数相关性分析[J]. 北京医学，2015，37：626-628.

[6] 龙丽霞，栾桦，柳肃芬. 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠五例临床分析[J].中华妇产科杂志，2005，40：697-698.

[7] Feng YL，Li MX，Liang XQ，et al. Hysteroscopic treatment of postcesarean scar defect[J]. J Minim lnvasive Gynecol，2012，19：498-502.

[8] Vikhareva Osser O，Valentin L. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section[J]. BJOG，2010，117：1119-1126.

[9] Litwicka K，Greco E. Caesarean scar pregnancy：a review of management options[J]．Curr Opin Obstet Gynecol，2011，23：415-421.

[10] Tan G，Chong YS，Biswas A. Caesarean seal pregnancy：a diagnosis to consider carefully in patients with risk factors[J]. Ann Acad Med Singapore，2005，34：216-219.

[11] Rotas MA，Haberman S，Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management[J]. Obstet Gynecol，2006，107：1373-1381.

[12] 陈娜，彭萍，刘欣燕，等. 剖宫产瘢痕妊娠两种手术治疗方式安全性及有效性的比较[J]. 生殖医学杂志，2017，26：885-890.

[13] Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar：a review[J]. Obstet Gynecol Surv，2002，57：537-543.

[14] Maheux-Lacroix S，Li F，Bujold E，et al. Cesarean scar pregnancies：A systematic review of treatment options[J]. J Minim Invasive Gynecol，2017，24：915-925.

[15] 马翠，陈素文. 子宫动脉化疗栓塞术对剖宫产瘢痕妊娠患者卵巢功能的影响[J]. 生殖医学杂志，2017，26：1123-1126.