李东垣《兰室秘藏》学术思想

万迁迁，郑 昱*

（1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200030；2.上海中医药大学脾胃病研究所，上海 200030）

李杲，字明之，居住于真定的东垣地区（现属河北正定），晚年自号“东垣老人”，他的主要著作有《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》《医学发明》等。《兰室秘藏》是李东垣的众多著作之一，是其弟子罗天益在东垣去世25年后刊行的。“兰室秘藏”之意，取自《素问·灵兰秘典论》“藏灵兰之室”一语，即藏于芳香高雅的室内，表示所藏之物有很高的价值。在李东垣青年时期母亲患病，为了给母亲治病他请遍了当地医生，但并没有治好母亲的病，最终连母亲得的是什么病也不清楚。为此他立志学医，拜当时著名医家张元素为师。他阐发了《黄帝内经》“土者生万物”的理论，提出了“人以胃气为本”的学说，强调脾胃在精气升降中的重要作用，被后世称为“补土派”。现就李东垣《兰室秘藏》补益脾胃、顾护元气的治疗原则，甘温除热、升阳散火两大治法，探析如下。

1 以补益脾胃，顾护元气为总的治疗原则

金元时期，战争纷乱，老百姓颠沛流离，常常饮食起居不调。饮食、寒热等因素易损伤脾胃，致脾胃虚弱。李东垣的学术观点是重视脾胃，认为脾胃是元气之本。他在《脾胃论》中说：“脾胃之气即伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”意思是：脾胃是元气之本源，元气又是人之根本，脾胃损伤后会导致元气虚衰，元气虚衰则会导致各种疾病的发生。因此，他在临床治疗中以“补益脾胃，顾护元气”为总则。

李东垣在使用峻利药消积导滞时特别注重补益脾胃，顾护元气，防止药物损伤脾胃。如枳术丸中枳实味苦寒，可泄心下痞闷，消化胃中所伤。但它药性峻利，消化胃之痞时亦伤胃。白术性甘温，可补益脾胃元气，又可除胃中之湿热。白术药性甘缓，枳实白术两味药同用时，白术甘温未能补脾胃之虚时，枳实之峻利已然伤胃。故用荷叶裹二味药烧饭为丸可防此种损伤，即可先补其虚，后化其所伤，故可补泻同用而不伤脾胃。治疗热伤脾胃所致痞闷，消积导滞并用凉药泻热，同时注重补益脾胃。《兰室秘藏》脾胃虚损论中提出：“若内伤脾胃以热之物，酒肉之类，自觉不快，觅药于医，医者亦不问所伤，付之集香丸、小丁香丸、巴豆大热药之类下之。大便下则物去，遗留食之热性，药之热性，重伤元气，则七神不炽。”即如果食用热性酒肉之类损伤脾胃，反用丁香、巴豆一类热药泄下，有形之邪可去，却遗留食物热性、药物热性。热伤元气，病人会出现乏力，怕热，四肢无力或传变至其他疾病。书中用三黄枳术丸治疗肉湿面辛辣厚味伤胃造成的填塞闷乱不快，用枳实、神曲消食导滞，大黄、黄芩、黄连清热泻下的同时，另用白术、陈皮健脾益气，使消而不伤。

治疗寒伤脾胃所致胃痛，消积导滞的同时用热药温中健脾。《兰室秘藏》脾胃虚损论中提出：“若伤生冷硬物，世医或用大黄、牵牛二味，大寒药投之，物随药下，所伤去矣，遗留食之寒性，药之寒性，重泻其阳，阳去则皮肤筋肉血脉无所依倚，便为虚损之证。”即如果食用生冷硬的食物伤脾胃，再用大黄、牵牛等大寒之药泄下，泄后遗留食物之寒性、药物之寒性。寒伤阳气，亦可造成虚损。书中用草豆蔻丸治疗秋冬寒冷物伤胃，胃脘当心而痛，上支两胁，咽膈不通。方中仍用枳实、神曲消积导滞，另用草豆蔻、干姜温中散寒，青皮、陈皮理气健脾。消积导滞的同时既防止药物损伤脾胃，又能温补脾胃、顾护元气。

2 提出“火与元气不两立，一胜则一负”的理论，倡导“火郁发之”的治疗原则

《素问·调经论》有云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”即劳倦内伤致脾胃升降失调，胃热内蕴可致内热。李东垣阐述为：“脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用”，认为脾胃损伤可致元气虚衰不用。他提出“火与元气不两立，一胜则一负”，元气衰则阴火盛。李东垣根据《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的原则，创立了甘温除热和升阳散火两大治疗方法来治疗阴火内热。

2.1 甘温除热法 李东垣对当时有一部分病人表现的“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。”病证称之为“热中病证”，他认为，这种热中病证是由饮食不调，寒温不当导致脾胃损伤，脾胃伤久而元气虚衰。根据“火与元气不两立，一胜则一负”的理念，元气衰则火热炽盛，故而会出现这种热中病证。李东垣为治疗这种内伤的热中病证，创立了补中益气汤，以甘温之黄芪、人参、甘草补益脾胃元气，泻其火热，以柴胡、升麻升其阳气。这就是后世所称之“甘温除热”法，补中益气汤既可补气健脾，使后天气血生化有源，脾胃气虚诸症渐愈；又可升提中气，恢复中焦之升降[1]。现代医家对此亦有深刻的认识，其中刘渡舟认为，内伤脾胃，使谷气下流成湿热，使阴火上冲出现热症，以甘温之剂补气升阳，清阳上升，则阴火自降，从而除却周身大热[2]。邓铁涛认为，凡是由脾胃虚损而致发热的，甘温健脾之药皆能收到效果[3]。

《兰室秘藏》中有多处采用甘温除热的治疗思想来治疗发热。如杂病门中有当归补血汤治疗妇人肌热，燥热，目赤面红，烦渴引饮。方中以黄芪、当归补血除热。自汗门中用人参益气汤治疗两手指麻木，四肢困倦，怠惰嗜卧之热伤元气证。方中用人参、黄芪、甘草补气泻火，升麻、柴胡升发阳气，另有白芍、五味子益气敛阴止汗。

现代临床亦将甘温除热之法用于各种难治性发热，多收获良好效果。如王行宽教授认为，脾胃虚弱，中气斡旋无力，导致气血生化不足，阴阳不调，营卫不和，渐致气机不疏，郁而不畅致发热者多见。他曾用补中益气汤、当归补血汤加减治疗急性白血病发热及风湿性发热患者各1例，均收获良好效果[4]。周绍华曾用补中益气汤加参附汤治疗1例多系统萎缩后期顽固性高热，患者服药40余天后体温恢复正常，病情有所好转[5]。马智教授曾使用甘温除热法治疗反复发热1年伴关节酸痛半月余的女性患者，用补中益气汤甘温除热，加竹叶石膏汤清解余热，益气生津，第2天热即退，后随访10个月未见发热[6]。

2.2 升阳散火法 脾胃虚弱，脾阳升发之力不足，阴火上乘充斥肌表，郁而不能发越，会出现四肢发热，肌肉热，筋骨热，皮肤热如火燎，扪之烙手等症状。李东垣根据《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的原理，创立柴胡升麻汤。方中在用人参、炙甘草等甘温益气的基础上，配合辛散之羌活、独活、防风等风药。风药具有升阳之特色，不仅可以升阳引经、升阳除湿，又可以升阳解表[7]。取其升发之性，使阳气得升，取其升散之性，使郁火可消[8]，故可标本同治。这就是后世所称之的“升阳散火法”。

李东垣《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》中以“升阳”冠名的方子共17个，各方均以甘温之药益气滋养化源，以辛温风药鼓升阳气[9]。其中《兰室秘藏》中有多处采用升阳散火的治疗思想。如妇人门经漏不止中用升阳除湿汤治疗女子漏下恶血，月事不调，或暴崩不止，多下水浆之物。多因脾胃受损，或本心气不足，再因饮食劳倦损伤脾胃，致心火乘脾。方中用羌活、独活、防风等诸风药升阳胜湿，以救血之暴崩，另用黄芪、人参、炙甘草、当归等补气养血。再如泻痢门中用升阳去热和血汤治疗肠澼下血，其血唧出有力而远射，四散如筛，是通过升麻升阳，苍术、陈皮除湿，黄芪、甘草甘温除热，生地黄、白芍、牡丹皮凉血止血，共奏升阳、祛湿热、和血脉而治之。又有杂病门中用火郁汤治疗五心烦热，脾属土，主四肢，心火下陷于脾土，郁而不得伸，故用升麻、柴胡、防风等升阳散火，烦热自去。

现代临床常用升阳散火法治疗多种疾病。如赵和平用升阳散火汤治疗阳虚患者遇劳发作或加重的口腔溃疡，收获良好的效果[10]。仝小林教授曾用升阳散火汤治疗糖尿病周围神经病变，收到良好疗效[11]。苗青主任医师曾用升阳散火汤治疗1例顽固性低热患者，收获良好效果[12]。顾景辉[13]用升阳散火汤合四物汤加减治疗面瘫，总有效率为93.75%，能够有效改善患者临床症状。牛玉红[14]以升阳散火汤为主化裁治疗白细胞减少症，疗效显著。

3 结语

李东垣在学术方面“师古不泥古”，大胆创新、积极探索。他在《黄帝内经》《伤寒论》的基础上，发展了从脾胃论治内伤疾病的学说，注重顾护脾胃元气，提出了“火与元气不两立，一胜则一负”的理论，从而创立了甘温除热法和升阳散火法，以甘温之药益气健脾除热，以辛温风药升阳散火，来治疗多种疾病，值得后世学者进一步学习探讨。这种将脾胃学说贯穿于各类疾病的病因病机、诊断与治疗当中的思想,对现代临床医疗实践具有重要的指导意义。故而欲搞好中医临床，特别是治疗脾胃方面的疾病，有必要进一步认真学习李东垣之学术思想。

：

[1]宋雨婷,李典鹤,赵海南,等.妙用补中益气汤[J].吉林中医药, 2014, 34(12):1198-1200.

[2]刘渡舟.阴火与阳火的证治[J].中医杂志, 1962, 3(4):11-13.

[3]谢地,曹月红,刘凤斌.国医大师邓铁涛治疗脾胃疾病学术思想探讨[J].中医药学报, 2014, 42(3):5-7.

[4]李秀,邓松华,严芬,等.王行宽教授“甘温除热法”治疗难治性内伤发热医案二则[J].湖南中医药大学学报, 2016,36(11):49-51.

[5]缴秀珍.周绍华甘温除热法治疗多系统萎缩顽固性高热验案1例[J].环球中医药, 2015, 8(8):966-967.

[6]张越,关玉娟.马智教授运用甘温除热法临证举隅[J].中医药学刊, 2004, 22(11):1989.

[7]谭洁,敖琼媛,周军怀.东垣风药升阳特性在脾胃病治疗中的运用[J].吉林中医药, 2017, 37(9):962-965.

[8]俞屹婷,王东军,顾超,等.浅论李东垣对风药升散之性的认识[J].浙江中医杂志, 2016, 51(7):473-474.

[9]戴永生.论东垣“升阳十七方”用药配伍特色[J].辽宁中医杂志, 2000, 35(1):15-17.

[10]孟彪,高立珍,赵和平.赵和平辨治口腔溃疡经验[J].中医药学报, 2013, 41(2):60-61.

[11]韦姗姗.仝小林教授运用升阳散火汤治疗糖尿病周围神经病变经验总结及其运用[D].北京:北京中医药大学,2012.

[12]高雅蓓,苗青.苗青主任医师应用升阳散火汤治疗顽固性低热[J].吉林中医药, 2014, 34(1):54-56.

[13]顾景辉.升阳散火汤合四物汤加减治疗面瘫16例[J].世界最新医学信息文摘, 2017, 17(6):152.

[14]牛玉红.升阳散火汤治疗白细胞减少症80例[J].陕西中医, 2008, 28(6):685-686.