反置式肩关节置换治疗肱骨近端骨折的研究进展

韩欣攸，李晓林

(上海交通大学附属上海市第六人民医院骨科，上海 200233)

肱骨近端骨折(proximal humerus fracture，PHF)是指位于肱骨头关节面至外科颈以远1～2 cm的骨折，约占所有骨折的5%，仅次于髋部和桡骨远端[1-2]，是第三常见的四肢骨折，其发病率随年龄增加而增长[3]，超过70%发生在60岁及以上的老年人，且与骨质疏松密切相关[4]。肱骨近端骨折的治疗方式受年龄、骨折类型、功能状态等多种因素影响[1]，其手术治疗方式主要包括经皮穿针、髓内钉、钢板螺钉、关节置换等[4]。复杂肱骨近端骨折肱骨头缺血坏死概率极高，老年患者切开复位内固定(open reduction and internal fixation，ORIF)翻修率可高达19%[5]，更适用关节置换术。

关节置换中最早运用的是半肩关节置换术(hemiarthroplasty，HA)，但其预后差异很大，肱骨大结节不愈合、肩袖受损会严重影响术后功能的恢复[2]，这引导我们探寻更好的治疗选择，因此，反置式肩关节置换术(reverse total shoulder arthroplasty，RTSA)开始成功的运用[6]。

RTSA最先用于肩袖关节病、肩关节炎，后来逐渐用于肩关节置换失败后翻修、PHF后遗症的治疗，现在也越来越多的用于三角肌、腋神经功能良好的复杂老年肱骨近端骨折[1]。RTSA能明显缓解疼痛、提高生活满意度，功能预后也逐渐改善，主动活动范围(range of motion，ROM)增加，逐渐成为老年患者复杂肱骨近端骨折的一个重要的治疗手段[1-2]，是肱骨近端骨折合并严重肩袖损伤、严重骨质疏松的一个较好的解决方案[7-8]。

1 RTSA治疗PHF的适应证与禁忌证

反置式肩关节置换治疗肱骨近端骨折主要适用于老年患者[6]，包括急性复杂骨折的初次手术治疗[1]以及骨折内固定手术[7]或半肩关节置换术后的翻修[9-10]。其中，急性复杂骨折主要包括：年龄>70岁；严重骨质疏松性三、四部分骨折；结节粉碎；合并复杂肩袖损伤的患者[1，6]。RTSA治疗PHF的适应证仍在逐步放宽，包括难以配合康复训练的患者、盂肱关节双极损伤的患者，但目前没有明显的证据表明其优势[6]。反置式肩关节置换治疗肱骨近端骨折的绝对禁忌证为腋神经损伤及三角肌功能不良[6]。

2 RTSA的治疗效果及优点

2.1 RTSA用于急性PHF的治疗 虽然早期研究报道老年患者应用RTSA治疗急性PHF，肱骨结节不愈合或固定失败的发生率高达50%[11]，但随着手术技术、内置物的改进，失败率大大降低。近年的研究发现，对于复杂老年肱骨近端骨折，相比于HA和ORIF，即使采用RTSA治疗的患者年龄更大、骨折类型更复杂，仍有着较好的疼痛控制和稳定的功能改善[1]。2014年Anakwenze等研究发现[1]RTSA术后疼痛改善明显，患者满意度显著提高，术后平均ROM可达前屈122°、外展97°、外旋18°、屈曲外旋32°。2016年Longo等的研究[12]也得到类似的结论。

RTSA治疗肱骨近端骨折不依赖结节的解剖愈合，改变了肱骨近端和肩胛盂的关节面，避免了自然状态下肩胛盂磨损带来的持续疼痛，此外，患者也不需要长期的物理治疗来重获肩关节的活动范围，容易获得更好的功能预后。因此，对于复杂老年肱骨近端骨折，RTSA被认为是一种有效的方法，尽管目前没有I级证据证明RTSA是最佳的治疗方式[3]。

2.2 RTSA与HA的比较 HA治疗复杂老年肱骨近端骨折可以缓解肩关节疼痛[3]，但功能恢复个体差异大。不合适的假体高度及后倾、肱骨结节复位不良均会导致肩袖力量不均衡而妨碍肱骨结节的愈合[1]，从而影响术后功能恢复。高龄、饮酒、抽烟、女性、骨质疏松、不服从术后制动、不参与术后康复训练都是其预后差的原因[3]。对于这些难以控制的创伤，RTSA即使结节不愈合仍能获得较好的功能。

Mata等的研究[3]共分析了377位RTSA的患者、504位HA的患者，结果发现RTSA的患者前屈更好并有更高的功能评分。Ferrel等的研究结果相似：对于复杂老年肱骨近端骨折，相比于HA，RTSA能获得较好的前屈，且失败率较低，结节吸收等并发症明显低于HA[11]。

2.3 RTSA用于肱骨近端骨折术后翻修的治疗 Grubhofer等研究[7]了54例复杂肱骨近端骨折，均为ORIF翻修采用RTSA，手术前后功能评分、疼痛评分差异均有统计学意义，且患者满意度高，术后活动范围改善明显，前屈由59°提升至104°、外展由54°提升至103°。Merolla等研究[9]了157例HA失败后翻修采用RTSA，术后平均随访49个月，患者术后疼痛、ROM(外展、内旋、外旋)明显改善，2年假体存活率95.5%，最终得出结论，HA失败的患者翻修采用RTSA能较好缓解疼痛，改善肩关节功能且再次翻修率低[9]。

肱骨近端骨折肩关节假体置换后不稳定或松动的补救措施选择很少，重新使用解剖型假体手术有较高比例存在持续性的不稳定，使用RTSA翻修能获得明显的疼痛缓解、功能改善[10]。

3 并发症及改进措施

RTSA并发症比例约15%，如用于翻修手术则可达40%[14]，主要包括肩胛切迹(scapularnotching，SN)、关节不稳定、肩峰撞击、异位骨化、感染、血肿、神经损伤、术中及术后骨折、假体松动等[1，14]。术中注意组件选择、安放位置、避免假体撞击、软组织合理处置，将大大减少并发症的发生[14]。

3.1 SN的发生与预防 RTSA最常见的并发症是SN[1，14-15]，其在不同研究中发生比例区别较大，很多研究也提出一些改进来预防。Nyffeler等[16]2004年发表的关于DeltaⅢ假体的研究发现，SN发生比例超过50%，其发生原因是肱骨侧假体在内收时撞击肩胛颈下缘，引起磨损并诱发骨质溶解，假体偏低放置、截去更多肩胛盂下部的骨块能减少SN的发生。Anakwenze等[1]2014年的研究也得到类似的结论，SN是最常见的并发症，随访时间越长出现就越多，假体基底偏下放置能降低SN的发生，但其报道的发生率仅为32%。

令人注意的是，Favard等的研究[17]得出了SN虽然逐渐进展但与临床疗效并无相关性的结论，但Kadum等[18]提出，SN与关节盂假体的松动相关。还有一项发表于2017年的研究[15]也很引人注意，文中采用一种新型的旋转中心外移的Arrow假体(FhOrthopaedics，France)，用于连续27例老年肱骨近端骨折行RTSA的患者，平均随访45个月后仅发生2例异位骨化，1例大结节移位，未发现内植物松动，也未发现SN发生。

无论SN是否与肩胛盂侧假体松动相关，如能克服这个最常见的并发症，相信医师们也能更放心的使用RTSA技术。假体偏低放置、新型假体的研发是否真能将SN克服或者降到极低的水平，也值得我们进一步的长期随访研究。

3.2 RTSA术后肩关节活动范围 早期的RTSA研究中，术后外展、前屈功能改善明显但内外旋功能欠佳，主要原因在于肩关节旋转中心内移，降低了三角肌前、后部肌纤维对肩袖旋转功能不足的弥补[8]。Gallinet等的研究[19]得到了类似的结论，在治疗复杂肱骨近端骨折时，RTSA与HA相比术后前屈、外展功能更好，但旋转功能较差，他们认为可能与假体肩胛骨撞击有关。还有研究发现，虽然RTSA术后大结节的修复与否不影响其外展功能的恢复、疼痛的缓解，但是显著影响其他ROM，包括中立位外旋、90°屈曲外旋[1]。

最近的RTSA的一些新进展也与ROM相关。Werner等研究[20]发现较小的颈干角且肩胛盂外置对ROM有有效的提高。Müller等研究[21]发现肩胛盂假体直径44 mm相比36 mm，肩关节内收时的外旋角度更大，肩关节外展力量也更强。Wey等[22]比较了单纯RTSA与RTSA+背阔肌大圆肌转位重建，发现后者肩关节Constant-Murley评分显著高于前者，且主动外旋明显改善。Garofalo等[23]使用了特殊设计的假体Aequalis?偩e(Tornier，Edina，MN)来治疗老年复杂PHF，在术中将获取的自体肱骨头松质骨置入肱骨干假体的“干骺端窗”，发现能有效提高结节愈合率，且结节的愈合能明显改善肩关节的前屈、外旋、内旋。假体参数的细微调整、软组织的合理覆盖、特殊的假体设计也许能使RTSA的功能预后更进一步。

4 其他影响预后的因素

4.1 初次置换与翻修手术的比较 一项配对病例对照研究[24]中，共30例肱骨近端锁定钢板固定失效翻修采用RTSA、30例急性肱骨近端骨折行RTSA，翻修组预后显著差于急性PHF组，包括功能评分、外展力量、肩关节活动范围。且翻修组有6例并发症，包括2例术中并发症、2例早期移位、1例肩峰骨折、1例肩胛盂假体无菌性松动，而急性PHF组仅有1例发生术中肱骨骨折，且对最终预后无影响。虽然RTSA目前更多的用于复杂老年肱骨近端骨折的翻修手术，但是对于合适的病例，初次置换也值得推广。

4.2 手术入路 Lädermann等的一项前瞻性研究[25]比较了分离肩胛下肌、三角肌并且不切断入路和传统的胸三角肌并且切断肩胛下肌入路的预后差异，发现分离肩胛下肌、三角肌并且不切断入路比传统的胸三角肌并且切断肩胛下肌入路住院天数短、功能评分高、主动前屈范围大、经济花费少，而术后疼痛水平、满意度相似，术中并发症也无明显区别。随着RTSA更为广泛的应用，更合适的手术入路能减少对软组织的破坏，获得更佳的效果。

5 目前仍存在的缺陷

早期的研究[3]提出，RTSA存在的缺点包括可能存在的高并发症发生率以及费用的增加，近年来广泛普及后仍有存疑。传统手术中，RTSA较高的并发症发生率可能因为其较多的应用于翻修手术，也可能与早期研究中术者经验不足相关[3]。

RTSA要求医师有较高的熟练度，否则可能导致并发症发生率高。2017年一项回顾性研究[26]分析了一位医师的前40例RTSA，其并发症尤其是SN的发生率与2004年发表的系统综述相仿[16]，显著高于近期研究中的平均水平。

也有研究者提出，虽然RTSA治疗复杂老年肱骨近端骨折在短期及中期随访中效果良好，但仍然缺乏长期随访[1]。Bacle等一项平均随访150个月的研究[27]发现假体10年生存率高达93%，长期临床预后好但相比中期随访也有明显减退，这可能受到患者年龄增大以及骨质侵蚀、三角肌逐渐损伤的共同影响。另一项RTSA的长期随访研究[28]平均随访11.7年，发现RTSA能给患者带来明显的主观改善及功能改善且10年内无明显退化。遗憾的是，这两项研究并不是针对老年肱骨近端骨折患者中RTSA的应用。

虽然大量研究均支持RTSA对于复杂老年肱骨近端骨折有着明显的疼痛改善、有着比HA更稳定的功能预后、长期假体生存率高，且随着技术的改进，其并发症发生率低于HA或与HA相似，其术后功能恢复也进一步的提升。但是目前仍没有RTSA与ORIF或HA对比的随机对照试验的结果，仍需进一步的研究分析其有效性。令人期待的是，一项比较65～85岁三、四部分肱骨近端骨折RTSA与ORIF治疗结果的随机对照多中心临床试验正在进行中[29]，另一项比较70岁以上三、四部分肱骨近端骨折RTSA与保守治疗的多中心随机对照试验也于近年启动[30]，这将为医师们提供重要的临床数据从而选择最佳的治疗方式。

6 结论

总体而言，反置式肩关节置换治疗肱骨近端骨折，尤其是对于老年患者，无论是急性复杂骨折的初次手术治疗还是用于翻修手术，均有稳定的疗效，能明显缓解疼痛、提高生活满意度、改善功能预后，与半肩关节置换术相比有着独特的优势，近年来其并发症发生率也随着技术的改进逐渐降低，功能预后进一步提升。但其昂贵的价格以及对医师熟练度的要求，也对RTSA在我国的复杂老年肱骨近端患者中的广泛应用产生着一定的限制。