纳米活性炭在胃癌根治术中的临床应用研究

熊剑勇 张小芳 张莉涓 唐 人 易 波 黄 凯 黄 骥

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,且绝大多数的患者在确诊时已属进展期,常常已伴有淋巴结转移,即使是行规范的D2胃癌根治术后，其5年生存率仍较低,治疗效果不甚理想。标准的胃癌根治术不但要求完整切除胃肿瘤原发病灶，而且需要彻底清扫胃周区域转移淋巴结,以达到规范的D2胃癌根治术的目的,这同时也是提高进展期胃癌患者5年生存率的关键所在[1]。然而，外科医生如何才能够在术中快速准确的判断淋巴结转移的范围呢?这一直是胃癌外科临床研究中的重点和热点。本研究拟采用纳米活性碳染色淋巴结来确定胃癌淋巴结清扫范围，以避免盲目的扩大手术和清扫不足，降低术后并发症发生率及术后复发率。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本研究资料选取自本院腹部外科2016年11月至2017年6月收治的胃癌患者80例，均行规范的D2胃癌根治术。其中男性患者46例,女性患者34例,年龄25～73岁,中位年龄61岁,术前均经我院胃镜检查和病理活检确诊,且未发现明确的远处转移病灶。随机将80例患者随机分为示踪组及对照组(每组各40例)。

1.2 方法

开腹后全面探查腹腔,确认无远处转移、原发肿瘤可切除后,示踪组患者用头皮针在癌灶外0.5～1 cm浆膜下注射纳米活性炭注射液,胃癌原发病灶直径≤3 cm者选取4个点注射给药,>3 cm者则选取6个点注射给药,平均每点注射0.15～0.25 mL,总量共1 mL,注射时间应在1 min内注射完毕,在注射完成后约8～10 min,待纳米活性炭循胃周淋巴管充分回流染色后，再行规范的D2胃癌根治术。每例患者手术后均安排专人(每例患者均为同一人)负责查找、计数手术切除标本的所有淋巴结,并做好分组标记，分别记录黑染淋巴结和非黑染淋巴结枚数，最后全部送病理检查。对照组患者则直接行彻底的、规范的胃癌根治术(D2)，不注射纳米活性炭淋巴示踪剂。

1.3 统计学方法

所有收集数据均应用SPSS 19.0统计软件进行分析,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,采用t检验,计数资料的统计分析比较用χ2检验,P<0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 淋巴结清扫数目及淋巴结转移情况

示踪组患者术后切除标本一共解剖出淋巴结1528枚，平均每例清扫淋巴结(38.3±3.1) 颗,对照组患者共检出淋巴结728枚，平均每例清扫淋巴结(17.3±1.2) 颗 。结果表明示踪组患者手术后清扫的淋巴结数目明显多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) 。另外，示踪组患者清扫的1 528枚淋巴结中发生转移的淋巴结一共有312枚，每例(6.86±5.70)枚(1～ 12枚);对照组患者清扫的728枚中发生转移的淋巴结一共有210枚,每例(5.09± 4.56)枚(0～ 10枚),两者差异无统计学意义(P> 0.05)。

2.2 淋巴结黑染情况分析

经分组核对统计后，示踪组患者术后检出的1528枚淋巴结中,其中黑染淋巴结共有1 220枚,淋巴结黑染率为79.84%。在经病理证实的发生转移的312枚淋巴结中,黑染淋巴结数目为189枚,黑染率为60.58%;非黑染淋巴结数目为123枚,占39.42%,两者差异有统计学意义(P<0.05)。示踪组黑染且经病理证实已转移的189枚淋巴结中，发现其中有27枚直径<3 mm的微小淋巴结出现了转移,占黑染阳性淋巴结数目的14.29%，提示纳米活性炭对转移的微小淋巴结的清扫,具有重要的临床指导意义。

3 讨论

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国发病率高，早期诊断率低，当出现临床症状时，大多为进展期。日韩虽然同为胃癌高发病率国家，但日本韩国由于采取胃癌的早期筛查，实现了胃癌的早期诊断、早期治疗，因此日韩胃癌患者5年生存率远远超出我国平均水平。我国胃癌患者5年生存率低、预后差的其中一个最主要因素就是绝大部分患者就医时已是进展期胃癌，就已经出现了胃周淋巴结的转移,据文献[2-4]报道，在我国就诊胃癌患者中，进展期胃癌患者的淋巴结转移率尤其高，可高达60%～70%。因此,如何在术中准确判断淋巴结转移的范围一直是胃癌外科临床研究中的重点和热点。 作为1个肿瘤外科医生，我们应该都明白，对进展期胃癌患者行扩大的胃周区域淋巴结清扫可以明显提高患者术后5年生存率，但是，同时我们应该知道进行盲目的扩大范围的淋巴结清扫，患者可能无法从中获益，甚至造成术中术后并发症增多。反之，如果进展期胃癌患者淋巴结清扫的范围不够，使得已发生转移的本应清扫的淋巴结残留患者体内，手术根治的目的就达不到，患者术后亦很容易复发转移。对于进展期胃癌患者行D2根治术时胃周淋巴结的清扫范围，在胃癌外科学术界就一直存在着争议。现代医学发展日新月异，随着现代外科学、影像学、分子生物学、病理学的发展，越来越多的肿瘤外科医生开始关注肿瘤患者的个体化治疗理念，即结合每一个患者的具体病情，制定一套科学合理的手术方案，明确术中清扫淋巴结的范围。因为近年来研究结果证实胃癌患者术后5年生存率与胃周区域淋巴结转移的个数密切相关，所以最新的胃癌临床分期更加强调的是胃周区域淋巴结转移的数目，其次才考虑转移淋巴结所在位置。故日本最新修订出版的《胃癌治疗指南》已采用淋巴结转移数目进行病理分期[5]。

胃癌严重危害人类健康，为了早日攻克胃癌，挽救更多的生命，多年来，许多国家、地区的众多学者，对胃癌的转移途径做了大量的基础研究，发现淋巴结转移为胃癌最主要的转移途径，学者们曾偿试采用美蓝、碘油、印度墨水等作为染料，对胃周淋巴结进行示踪，但由于上述物质颗粒较大、特异性较差，而且显影效果不甚理想等原因，在临床实践中并未得到广泛应用[6-8]。本研究使用的纳米活性炭为平均粒径150 nm的超微炭颗粒，将其注射到癌灶外0.5～1 cm浆膜下组织后，存在于组织内的巨噬细胞便可吞噬纳米炭颗粒，因为毛细血管内皮细胞间隙及毛细淋巴管内皮细胞间隙分别为30～50 nm、500 nm，而纳米活性炭为平均粒径150 nm的超微炭颗粒，所以纳米活性炭并不能进入毛细血管，却可以迅速进入胃周区域引流淋巴管及淋巴结，随后淋巴管和淋巴结被滞留其中的纳米炭团粒染成黑色，从而实现其染色及示踪胃周区域淋巴结的目的。黑染的胃周区域淋巴结可使其在术中易于外科医生辨认，降低淋巴结清扫的难度，增加淋巴结清扫的数目，从而使手术变得更加简单、准确。近年来随着免疫组化技术的快速发展及应用,已经证实了胃癌患者存在淋巴结的微转移[9]。本实验证实在示踪组淋巴示踪染黑的淋巴结中,有27枚转移淋巴结的直径<3 mm,而这些微小的淋巴结在未注射纳米活性炭的对照组患者中行胃癌根治术时往往易被忽略,而且即使术中已被清扫干净，术后处理标本时也不易察觉，从而影响病理分期及对患者预后做出准确的判断。因此，纳米活性炭可以尽可能地避免遗留微小的阳性淋巴结,为术后降低肿瘤复发率,提高患者术后5年生存率，有重要的临床价值。

纳米活性炭生物相容性好、价格便宜、使用简单方便、安全无害，能够在临床实践中广泛推广，目前在甲状腺癌、乳腺癌和消化道肿瘤的临床应用中取得了较好的效果[10-14]。目前，随着外科技术及手术器械的进步，微创外科逐渐成为胃肠道肿瘤的主流，它不仅创伤小，患者术后恢复快，而且术后患者5年生存率无统计学差异，另外针对一些早期病灶，腹腔镜手术中可能无法定位肿瘤确切位置，术前可以行胃肠镜于肿瘤边缘注射纳米活性炭来定位肿瘤[15-16]。总之，纳米活性炭作为胃周区域淋巴结示踪剂的出现，对进展期胃癌患者行规范的、彻底的D2根治术起到了极大的推动作用。术中由于胃周区域淋巴结黑染而使清扫淋巴结时更有针对性，患者创伤小，减少了术中术后并发症的发生，此外，还能够减轻病理科医生处理标本时的困难，让病理科医生能够对标本进行更加精细的处理，做出最为准确的临床病理分期，从而对医生判断患者的预后及患者下一步选择治疗方案都有着重要的指导意义。

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