经阴道切除子宫下段切口瘢痕处妊娠病灶的临床观察

张飞凤, 夏　平, 林　红

(1. 宜春学院医学院 妇产科教研室, 江西 宜春, 336000;2. 江西省宜春市人民医院 妇产科, 江西 宜春, 336000)

剖宫产术后子宫下段切口瘢痕处妊娠(CSP)是指有剖宫产史孕妇的胚胎着床于子宫下段切口瘢痕处，为剖宫产的远期并发症之一[1]。近年来CSP的发生率因国内剖宫产率居高不下而呈现上升的趋势[2-3]。本研究采用经阴道手术切除病灶来治疗剖宫产术后子宫下段切口瘢痕处妊娠患者16例，获得满意得疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2011年3月—2016年11月16例诊断为CSP患者，在本院接受经阴道手术切除剖宫产瘢痕处妊娠病灶。16例患者中, 6例在外院行清宫术后阴道流血不止，达400 mL以上，故转来本院，经彩色多普勒超声诊断为子宫下段切口处妊娠; 10例患者因出现停经后不规则阴道流血、测血β-HCG阳性以及行彩色多普勒超声检查提示妊娠囊着床于子宫下段切口处，诊断为子宫下段切口妊娠，行甲氨蝶呤治疗1个疗程后疗效不满意，患者要求行手术治疗切除病灶。16例妊娠囊直径为11～40 mm, 平均年龄29.5岁，均有剖宫产史，且所有术式为子宫下段横切口，其中9例剖宫产史1次，5例2次, 2例3次; 剖宫产至发病时间分别为13个月～11年; 患者停经时间为37～71 d, 平均45.7 d; 血β-HCG测定均>5 000 mIU/mL。

1.2　手术方法

患者入院后经彩色多普勒超声诊断为子宫下段切口处妊娠, B超定位下宫腔置入16号Foley球囊导尿管，将0.9%氯化钠注射液10 mL注入囊内压迫子宫下段切口瘢痕处以止血，同时行术前准备，采用连续硬膜外麻醉，患者体位取膀胱截石位，用阴道窥器暴露宫颈及阴道穹窿，于阴道前壁黏膜和宫颈上皮交界处下约3 mm横形切开阴道黏膜，长约4 cm，锐钝相结合将宫颈与膀胱间隙分离，上推膀胱使子宫下段病灶完全暴露，分别在病灶左右两侧距病灶约0.5 cm处各用“0°”可吸收线缝扎一道，以减少切除病灶时的出血，切除病灶及修整切缘，尽量清除绒毛及瘢痕组织, “0°”可吸收线间断全层缝合子宫下段切口，间距为0.5 cm左右，用同线间断缝合阴道切口，术毕。

1.3　观察指标

观察16例患者术中出血情况、手术时间及术后恢复情况、并发症发生情况，并观察术后血β-HCG的变化及月经恢复时间。

2　结　果

16例手术均获成功，手术操作顺利，术中出血35～80 mL, 平均56.4 mL; 手术时间28～43 min, 平均34.3 min; 术后患者均恢复良好，无感染、出血及其他并发症; 术后住院时间3～5 d, 平均4.1 d; 痊愈出院，住院费用2 319.5～3 238.6元，平均2 586.3元; 术后定期复查血β-HCG, β-HCG转阴时间14～17 d, 平均14.9 d; 出院后均获随访，随访1～3个月，患者均未出现并发症，月经恢复时间29～42 d, 平均32.6 d。

3　讨　论

CSP是一种较为少见的、特殊部位的异位妊娠，其发生原因可能是子宫下段剖宫产术后切口愈合不良，形成较大的瘢痕组织，或形成上面有微小缝隙的瘢痕，胚胎着床于瘢痕的微小缝隙上，致局部内膜蜕膜反应不良，继而出现绒毛植入肌层，在妊娠早期就可有出血发生[4]; 或个别因孕卵向子宫腔或峡部发展继续妊娠形成前置或低置胎盘，胎盘植入机会明显增加，如植入较深且面积大，则需切除子宫，以防大出血，危及产妇生命。超声检查是诊断CSP的金标准[5], 临床上常被误诊，一旦确诊，需尽快终止妊娠。

目前，国内外尚无临床治疗CSP的最佳方案，至今对CSP的治疗手段主要包括化疗药物治疗、子宫动脉栓塞术、子宫切除术、经腹或腹腔镜病灶切除术以及经阴道病灶切除术等[6-7], 但前几类治疗方法都有较大弊端: ① 化疗药物(如MTX)治疗后妊娠残余病灶的吸收相对缓慢，血β-HCG值恢复至正常的时间较长，从而可能需要几个治疗疗程，住院时间较长，而且因为其治疗时间长，药物的毒副作用大，患者对治疗的依从性差[8]; ② 子宫动脉栓塞术，作为CSP的一种有效治疗方法，目前应用较为广泛[9], 但因治疗设备昂贵，治疗费用较高，而给经济条件一般或较差的患者家庭带来较大的生活负担; ③ 子宫切除术不能保留患者的子宫和生育功能，严重影响患者身心健康，令患者及家属难以接受; ④ 经腹病灶切除术治疗CSP是安全而有效的，但经腹切除病灶创伤相对较大、出血较多且恢复慢，还易发生粘连; ⑤ 经腹腔镜治疗CSP虽然是一种微创有效的保守手术方法，但根据方雅琴等[10]报道，经阴道手术优于腹腔镜手术，因妊娠病灶血供丰富，电刀切除病灶时易出血，而腹腔镜下缝合相比较困难，对医生的技术要求较高，另外治疗费用也相对阴道手术贵。本院针对16例诊断为CSP的患者，实施了经阴道手术切除病灶。术后患者均恢复良好，无感染、出血及其余并发症，术后住院3～5 d, 均痊愈出院，术后定期复查血β-HCG, 转阴时间平均14.9 d, 随访1～3个月，患者均未出现并发症，月经在6周内复潮。

该术式具有以下特点: ① 针对在外院行清宫术后阴道流血较多而急诊转来本院，经彩色多普勒超声诊断为CSP的患者或经诊断为CSP经保守治疗，疗效不佳患者及家属自愿要求手术者，立即用Foley式导尿管压迫止血，同时做好术前准备后行经阴道直视下切除妊娠病灶，操作简单，治疗彻底而且可靠，手术时间不长，术中出血亦不多，本研究组发现此术式术中出血均<100 mL，手术时间均<1 h; ② 该术式利用阴道通道实施手术，对患者损伤小，恢复快，且保留了患者的子宫和生育功能，患者更容易接受; ③ 相对目前应用较为广泛的子宫动脉栓塞术，无需昂贵的设备，治疗费用相对较少，减轻了患者家庭的经济负担; ④ 相对腹腔镜下切除病灶经阴道视野更直视，能更快找到并完整切除病灶，止血也彻底，可能缩短手术时间和减少出血量，且治疗费用腹腔镜手术相对更高。

综上所述，经阴道切除CSP病灶是目前临床保守手术治疗CSP的一种安全、有效、微创的首选方法，且治疗费用低，值得推广。

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[10]方雅琴, 叶丽虹. 经阴道与经腹腔镜治疗Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的对比研究[J]. 浙江创伤外科, 2017, 22( 5): 854-855.