制订我国《精神卫生综合管理工作实施办法》的建议

黄宣银，文 红，黄国平，杨先梅(四川省精神卫生中心，四川 绵阳 621000 通信作者，黄宣银，E-mail：hxy2264599@qq.com)

2015年，国家多部门在全国31个省(区、市)开展精神卫生综合管理试点工作，以探索和创新精神障碍预防、治疗、康复服务和心理健康促进的工作模式[1]。四川省绵阳市作为试点城市之一，在此过程中，试点团队对精神卫生综合管理工作的相关内容进行了研究和探索，认为落实精神卫生综合管理工作理念需要国家层面制订《精神卫生综合管理工作实施办法》(以下简称“实施办法”)。实施办法的内容可能涉及到制订依据、工作目标、组织形式、工作任务、参与主体职责和考评指标等内容。本文重点就工作任务和参与主体职责提出建议。

1 制订实施办法的必要性

1.1 探索精神卫生服务工作规律的需要

改革开放以来，我国社会经济文化快速发展，已经成长为世界第二大经济体。与此同时，与发展同步出现的社会心理应激因素不容小觑。例如生活节奏加快、生活方式改变、信息量激增、竞争压力加大、社会成员价值观多元化、人口流动加快、家庭小型化和老龄化以及城市化加剧等，这些变化对精神卫生服务，尤其是对严重精神障碍患者管理治疗工作提出了新要求。

现阶段，我国精神卫生服务的背景情况是精神卫生服务存在“历史欠账”，服务体系尤其是社区精神康复体系建设相对滞后，有效的服务资源稀缺，服务资源总量不足，存量服务需求庞大，增量服务需求激增以及心理健康促进工作刚刚起步等。面对这样一个供需背景，结合国情和服务体系现况，探索具有中国特色的多部门协同工作方法，逐步形成完善的精神卫生综合管理工作机制成为必须。

1.2 适应我国社会管理发展的需要

由于极少数严重精神障碍患者存在肇事肇祸风险，是社会管理关注的对象之一。而发现和管理严重精神障碍患者又是减少其肇事肇祸的两个关键环节。在我国社会经济文化快速发展的背景下，发现和管理患者面临着若干新问题。例如如何从大规模的流动人口中发现新患者和无缝隙地管理好已纳入管理的流动患者是最大困难。随着国务院发布的《居住证暂行条例》实施[2]，发现和管理流动人口中的患者还将面临若干新情况。要适应这些变化，需要从国家顶层来规范和落实相关要求。例如公安部门需要建立辖区“新增居住人口通报制度” ，以便在新增居住人口中开展严重精神障碍患者线索调查以发现患者；又如各网络信息管理主体之间如何交换或流转高风险患者管理信息等，都需要国家层面部署。

1.3 解决综合管理工作面临的操作性问题需要

近十余年来，国家以严重精神障碍管理治疗工作为重点，先后在服务体系、患者报病信息系统和法律与规范建设方面取得了举世瞩目的成绩，例如将严重精神障碍患者管理服务工作纳入国家基本公共卫生服务、《中华人民共和国精神卫生法》公布与实施等，这些举措推动我国精神卫生服务工作进入了发展的快车道。

在全力推进严重精神障碍管理治疗工作的进程中，卫生行政部门从行业管理层面出台了《重性精神疾病管理治疗工作规范(2012年版)》和《严重精神障碍患者管理治疗服务规范(2017年版)》等工作流程和技术规范[3-4]，但由于患者管理服务流程长，涉及的部门众多，随着检出患者的积累，社会面管理要求增加，患者医疗费用、出院安排、生活照料、康复就业等跨部门的问题越来越多，既超出了医疗服务的覆盖范畴，也触及患者服务管理的深层次问题。因此，需要有一份体现精神卫生综合服务管理机制、明确部门工作边界的《精神卫生综合管理工作实施办法》出台。

2 制订实施办法的可行性

2.1 已经具备出台实施办法的政策环境

近年来，国家为推动精神卫生工作先后出台了若干政策性文件，从2002年发布《中国精神卫生工作规划(2002-2010年)》到2016年《国务院办公厅关于转发卫生计生委等部门全国精神卫生工作规划(2015-2020年)的通知》[5-6]，从《中华人民共和国精神卫生法》实施，到《关于加强心理健康服务的指导意见》发布[7-8]。各期间的政策文件中，都把精神卫生综合管理工作作为一个重要内容加以强调。特别是《精神卫生法》第六条明确要求：“精神卫生工作实行政府组织领导、部门各负其责、家庭和单位尽力尽责、全社会共同参与的综合管理机制”，为精神卫生综合管理办法的制订奠定了法律基础。

2.2 具有多部门协调工作的基础

事实上，1958年在南京召开的第一次全国精神疾病防治现场工作会议便形成了多部门综合管理工作的雏形，确定了由卫生、民政和公安部门分别承担精神病患者治疗、“三无”精神病患者收治和肇事肇祸精神病患者管理工作的任务分工[9]。随着20世纪80年代残联的加入，残联即成为主要承担精神残疾者康复工作的精神卫生服务队伍。

1986年10月全国第二次精神卫生工作会议召开后，卫生部、民政部和公安部于次年4月发布了《关于加强精神卫生工作的意见》，文件提出为加强全国精神卫生工作的协调和指导，建立由卫生、民政、公安三部牵头和教育、财政、劳动人事、宣传等有关部门参加的联席会议制度的建议[10]。

2001年10月全国第三次精神卫生工作会议召开后，国家发布的《中国精神卫生工作规划(2002-2010年)》保障措施中，再次提到“加强政府对精神卫生工作的领导，形成政府领导、多部门合作和社会团体参与的精神卫生工作体制”[5]。

遗憾的是，上述不同时期提出的多部门综合管理工作理念和建议至今都没有形成一份明确精神卫生综合管理内涵、工作目标、组织形式、工作任务、参与主体职责和考评指标等内容、并把工作理念转变为具有操作性的内容、形成常态化工作模式的行政性规范。

2.3 三年试点探索可丰富实施办法内容

自2015年精神卫生综合管理试点工作开展以来，各试点地区围绕不同年度的“六个一”“八个必须”和“八个落实”工作要求，分别在多部门协调会议制度建设、多部门和多层次培训、联合督导评估等方面进行探索和创新，为制订精神卫生综合管理工作实施办法提供操作性内容。

3 建议纳入实施办法的工作任务和参与主体职责

3.1 工作任务

建议精神卫生综合管理的具体任务至少应包括以下内容：①明确综合管理各参与主体具体职责(包括家庭和监护人职责)，固化为工作制度。②推动严重精神障碍患者社区康复服务体系建设，以解决大量慢性康复期患者占用精神病专科治疗机构服务资源和在院滞留消耗医疗保障资源等问题。③推动精神障碍患者强制医疗服务体系建设(建设精神障碍患者强制医疗机构或采取政府购买服务的方式委托机构承担强制医疗服务)。④制订和完善卫生计生、公安、民政、司法、人社和残联等网络信息管理主体之间的信息流转和交换制度，完善高风险患者(特别是流动人口中的患者)管理机制。⑤研究制订精神卫生综合管理考评指标，把群众满意度、高风险患者管理、政府管理工作、体系建设、技术服务以及心理健康促进等指标纳入区域社会发展的评价体系。

3. 2 参与主体职责

3.2.1 综治

①推动政府领导与部门协调机制形成，建立各层级的精神卫生综合管理组织；将严重精神障碍患者救治救助工作纳入社会治安综合治理(平安建设)和网格化管理考评中，严肃追究因工作不重视、监督不到位和救治不及时而发生患者肇事肇祸重大案(事)件的相关责任人和部门责任。②督促相关部门制订“精神障碍患者监护人履行监护职责的相关规定”，明确监护人法定义务，落实患者救治和救助政策，落实奖补政策。掌握本区域内高危患者的基本信息。③督促卫生计生、公安、民政、司法、人社、残联等部门落实严重精神障碍患者信息共享机制。

3.2.2 发改

①负责将精神卫生工作纳入当地国民经济和社会发展规划，根据需要与可能，安排精神卫生事业发展所需的建设项目和资金投入。②制定精神卫生服务价格政策。

3.2.3 目督(或负责目标任务考评工作的政府部门)

①负责依据实施办法相关指标要求，建立精神卫生综合管理督导考核制度。②定期对责任部门工作进展情况进行考核，并将考核结果纳入部门绩效考核体系。

3.2.4 应急

①负责在编制突发事件应急预案中，依法将心理援助的内容纳入其中。②依据本地突发事件心理卫生服务管理工作规范内容，检查突发事件心理危机干预队伍的组建、培训、演练和工作开展情况。③根据突发事件的具体情况，协助卫生计生部门组织开展心理援助工作。

3.2.5 卫生计生委

①负责将精神卫生服务的体系建设、人才队伍建设和突发事件心理援助等服务工作纳入社会发展和建设工作规划，组织实施精神障碍预防、治疗和康复工作的监督、检查、评估和技术指导。②依照有关法律、法规和规定实施精神卫生专业机构、精神卫生专业人员和专业技术的准入和管理。③完善精神卫生预防服务网络，持续培训基层医疗机构人员，提高基层医务人员的精神卫生服务能力。④完善临床治疗服务网络。形成以精神专科医院为骨干、综合医院精神科为辅助、社会其他专科医疗机构为补充、基层医疗卫生机构为基础的网络构架。⑤组织专科医疗机构为民政、残联和相关社会组织开展社区精神康复工作提供技术支持。⑥与教育(教体)、工会、团委和妇联等部门共同建立规范的心理援助热线平台。⑦依法依规组织开展严重精神障碍患者的治疗管理工作。⑧负责制定精神卫生工作规范和技术标准。

3.2.6 公安

①掌握区域内高风险患者(曾经发生肇事肇祸行为的患者或当期危险行为评定为三级及以上患者)的基本信息。②制定高风险患者的应急处置方案，参与肇事肇祸精神障碍患者现场应急处置和精神障碍患者重大肇事肇祸案件调查。③依法组织开展精神障碍患者强制医疗服务(建设精神障碍患者强制医疗机构或采取政府购买服务的方式委托机构承担强制医疗服务)。④参与基层精神卫生综合管理小组和关爱帮扶小组对严重精神障碍患者的日常管理工作。⑤落实严重精神障碍患者信息交换责任科室和责任人，接受并定期向其他部门交换严重精神障碍患者信息。

3.2.7 民政

①负责规划建设精神障碍患者社区康复服务体系，以社区精神康复站、日托站、患者会所、辅助就业工厂和疗养院等形式为精神障碍患者提供社区康复服务。②落实贫困精神障碍患者、城市“三无人员”和流浪乞讨人员中精神障碍患者的医疗救助和生活救助有关工作；负责服役期间患精神障碍的复员退伍军人的安置和救治工作。③会同财政等部门制订购买社区精神康复服务项目的具体办法，通过政府购买服务，鼓励和引导符合条件的社会组织参与或承担精神障碍社区康复服务。④会同残联、发改委、卫生计生和财政等部门制订支持精神障碍患者康复服务工作发展的保障政策，加强康复服务机构管理，不断提高康复服务规范化和专业化水平。

3.2.8 教育(教体)

①按照《中小学心理健康教育指导纲要》和《中小学心理辅导室建设指南》等规范要求，拟定学校心理健康促进规划和计划，并将其工作情况纳入对学校的评估体系，督促组织实施，评估实施效果。②督促学校设置心理健康教育课时，将学生心理健康教育、预防学生心理和行为问题工作纳入学校日常工作计划，构建学校、家庭和社会三位一体的心理健康教育体系。③督促学校配备专(兼)职心理健康教育教师，在教师队伍中开展心理健康基础知识培训，不断提高教师队伍的心理健康知识素养。④督促学校开展多种形式的心理健康宣传教育活动，帮助青少年养成健康的生活品质，培养高尚的道德情操。⑤在遭遇可能影响学生心理健康的自然灾害、意外伤害和公共安全事件时，督促学校组织专业人员对学生进行心理援助。

3.2.9 司法

①与卫生计生部门共同制定和完善精神障碍司法鉴定规范性文件。②督促监狱、看守所、拘留所、强制隔离戒毒所等，加强对各类人员开展精神卫生知识宣传，根据需要提供必要的心理咨询服务。③督促各司法精神病鉴定机构落实信息交换责任科室和责任人，定期向当地精防机构报告被鉴定人员中的严重精神障碍患者个案信息。

3.2.10 财政

①将精神卫生工作经费列入本级财政预算，保障精神卫生工作所需经费。②会同民政、卫生计生等部门，依据《政府购买服务管理办法(暂行)》的通知精神，制定政府购买社区精神康复服务项目的专项规定，鼓励和引导符合条件的社会组织参与精神障碍社区康复服务。③依据《中华人民共和国精神卫生法》第十二条相关规定，研究制定鼓励和支持组织、个人捐助精神卫生事业、兴建精神卫生公益设施的规定。

3.2.11 人社

①督促各用人单位创造有益于职工身心健康的工作环境，有针对性地开展心理健康教育。②完善参保人员中精神障碍患者的保障政策，提高精神障碍患者医疗保障水平。对家庭经济困难的严重精神障碍患者参加基本医疗保险给予资助。③会同卫生计生部门制定精神卫生人力资源配置的政策措施，保障精神卫生专业人才队伍(医师、护士、心理治疗师、康复师、社会工作师和公共卫生人员)门类齐全、总量达标、结构合理。④加强精神卫生从业人员职业保护，依法依规给予适当津贴。⑤促进精神障碍患者平等就业，防止针对精神障碍患者的就业歧视，维护其合法的劳动权益，保证就业的精神障碍患者平等参加各项社会保险并享受相应的待遇。

3.2.12 文广新

①会同卫生计生、教体等部门拟定开展精神卫生公益性宣传，普及精神卫生知识，提高公众心理健康水平的规划和计划，并组织实施和督导评估。②配合卫生计生、教育等部门做好预防、干预、控制网络成瘾的有关工作，对容易导致成瘾的网络文化产品采取内容审查、技术监管等必要措施。

3.2.13 工会

①督促各级工会组织通过开展心理健康教育、建立心理咨询室、培训兼职心理指导员、开设心理咨询热线和推荐心理辅导读本等方式实施员工心理健康促进活动，缓解员工因工作、竞争、失业、家庭生活等带来的压力。②督促各级工会组织参与社区精神康复和社区关爱帮扶小组工作，帮助精神障碍患者及其监护人维护精神障碍职工患者的合法权益。

3.2.14 共青团

①与卫生计生、教体、总工会和妇联等部门共同协调，充分利用各类心理卫生服务资源，开展为青少年人群服务的心理援助服务工作。②研究和制定鼓励非政府组织、社会工作者和志愿者个人参与精神卫生服务的规定和政策。

3.2.15 妇联

①参与国家精神卫生公共政策的制定和推动实施，开展面向妇女的心理健康宣传教育，提供相关的咨询和维权服务。②与卫生计生、教育(教体)、工会和共青团等部门共同协调，建立规范的心理援助热线平台。

3.2.16 残联

①贯彻落实国家残疾人事业发展纲要，协调推动“社会化、综合性、开放式”精神障碍康复工作。②开展精神残疾康复工作，推动精神障碍康复机构和社区康复设施建设，组织患者参加康复活动，促进精神残疾者平等参与社会生活；③依法维护精神残疾者权益，协助相关部门做好贫困精神障碍患者救助工作。

3.2.17 家庭和监护人职责

①依据精神障碍患者监护人履行监护职责的相关规定，负责履行对居家康复治疗患者的照看、管护和康复治疗等责任，督促患者按时、按量用药，保证有效治疗。遇有复发或危险行为苗头，应及时与社区医师、社区网格员等联系。②帮助患者了解疾病基本知识和康复治疗要求，认识疾病症状，提高其治疗和康复的依从性，减轻病耻感，鼓励其回归社会。③维护患者合法权益，杜绝遗弃患者、关锁患者和不履行看护管理责任等行为。④积极配合社区关爱帮扶小组开展的居家管理或社区康复工作，协助社区医师和社区网格员开展的患者网络管理工作，在维护患者合法权益的情况下保障社区其他公民的权益。

综上所述，当前我国已经具备制订和出台《精神卫生综合管理工作实施办法》的政策环境和工作基础，建议在已经开展三年试点工作的基础上，把该工作作为落实综合管理工作理念的抓手，推动我国精神卫生工作的发展。

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 全国精神卫生综合管理试点工作启动视频会议在京召开[EB/OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/ldzs/201506/168e45098a03439eb0f6d 397690c6cdf.shtml, 2015-06-12.

[2] 中华人民共和国中央人民政府. 中华人民共和国国务院令(第663号)居住证暂行条例[EB/OL]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-12/12/content_10398.htm, 2015-12-12.

[3] 国家卫生计生委疾病预防控制局. 卫生部关于印发《重性精神疾病管理治疗工作规范(2012年版)》的通知[EB/OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s5888/201204/16ebc49bfe504f979 eb31070fc3ac5bf.shtml, 2012-04-12.

[4] 国家卫生计生委基层卫生司. 关于印发《国家基本公共卫生服务基本规范(第三版)》的通知[EB/OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3578/201703/d20c37e23e1f4c7db7b8e25f3447 3e1b.shtml, 2017-03-28.

[5] 卫生部, 民政, 公安部, 等. 中国残疾人联合会.《中国精神卫生工作规划(2002-2010年)》[J]. 上海精神医学, 2003, 15(2): 125-129.

[6] 国务院办公厅. 国务院办公厅关于转发卫生计生委等部门全国精神卫生工作规划(2015-2020年)的通知[EB/OL]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-06/18/content_9860.htm, 2015-06-18.

[7] 中华人民共和国中央人民政府. 中华人民共和国主席令(第六十二号)中华人民共和国精神卫生法[EB/OL]. http://www.gov.cn/flfg/2012-10/26/content_2253975.htm, 2012-10-26.

[8] 国家卫生计生委疾病预防控制局. 关于加强心理健康服务的指导意见[EB/OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s5888/201701/6a5193c6a8c544e59735389f31c971d5.shtml, 2017-01-19.

[9] 陈学诗. 祝贺全国第二次精神卫生工作会议胜利闭幕[J]. 中国心理卫生杂志, 1987, 1(2): 63-64.

[10] 卫生部, 民政部, 公安部. 卫生部、民政部和公安部“关于加强精神卫生工作的意见”[EB/OL]. http://www.gsfzb.gov.cn/FLFG/ShowArticle.asp?ArticleID=32609, 1987-04-20.