经内镜逆行胰胆管造影引导下放置金属胆管支架联合伽马刀治疗低位肝外胆管恶性梗阻临床观察

潘胜武，栾晓东，张 鑫，张 莉，王 昌，庞 洲

恶性梗阻性黄疸为消化系统常见疾病，多由胆道、胰腺及十二指肠等位置的恶性病变引发，部分在确诊时已丧失手术时机，而姑息性治疗手段疗效相对较差、病死率高[1]。对于不能满足手术指征的患者，经内镜逆行胰胆管造影(encoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)胆管内支架置入术解除梗阻、改善肝功能是提高患者生存质量的常用姑息性治疗手段[2]。体部伽马刀是一种融立体定向和放射技术于一体的非手术治疗方案，多用于癌症中晚期，其优点是靶向性高，对周围组织影响小[3]。本研究采用ERCP引导下放置金属胆管支架解除胆管梗阻，并通过体部伽马刀对癌症病灶进行适当控制治疗肝外胆管恶性梗阻，取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取解放军264医院2013年6月—2015年1月收治的低位恶性梗阻性黄疸133例，男90例，女43例；年龄51～81(68.2±10.4)岁。病例纳入标准：①由恶性肿瘤引发的占位性病变；②有梗阻性黄疸的症状和体征，且影像学检查证实肝内胆管扩张、肝内外胆管梗阻；③血清与尿液胆红素升高，尿胆原降低；④丧失手术时机或拒绝手术。病例排除标准：①良性病变导致的梗阻；②有相应恶性病变治疗史；③合并有急性或化脓性胆管炎；④中高位肝外胆管恶性梗阻。按治疗方法分为观察组67例和对照组66例。观察组男41例，女26例，年龄(68.5±10.2)岁，伴有胆管结石23例，病因：肝门部胆管癌17例，肝门部淋巴结转移癌22例，胰腺癌和十二指肠乳头癌各14例。对照组男49例，女17例；年龄(67.7±11.3)岁；伴胆管结石19例；病因：肝门部胆管癌21例，肝门部淋巴结转移癌19例，胰腺癌11例，十二指肠乳头癌15例。两组年龄、性别、病因等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者均自愿签署知情同意书。

1.2治疗方法 所有病例均经影像学检查，包括B超、多螺旋CT、MRI及ERCP等，明确梗阻位置及病变范围，并结合细胞病理学或组织病理学明确梗阻原因。在此基础上，对照组行单纯ERCP引导下金属胆管支架置入术，观察组在对照组的基础上采用体部伽马刀治疗。

1.2.1ERCP引导下金属胆管支架置入术：采用日本奥林巴斯公司生产的内镜(型号JF-140R)与十二指肠镜(型号TJF-240)，先行经乳头胆管插管和胆管造影，了解病变部位、形态、范围及其与周边组织的关系。在内镜与十二指肠引导下置入导丝，越过狭窄段，另一端接通引流范围最广的胆管内，必要时可采用球形扩张器进行扩张。具体病情选择形态适宜的记忆钛镍合金胆管支架，沿导丝置入，以越过狭窄段20 mm最佳。

1.2.2体部伽马刀治疗：金属胆管支架置入术后，黄疸轻微患者，于2周左右进行伽马刀治疗；黄疸严重者待引流通畅、黄疸消退后择期行伽马刀治疗。采用OUR-QGD型立体定向体部伽马射线治疗系统，患者卧于立体定向体架，根据具体病情调整合适体位，以真空垫辅助固定。多螺旋CT扫描定位，核准N线值及患者体表X、Y、Z参数，进行三维立体重建后勾画立体靶区，制定治疗计划，并标记出需要重点保护的组织，如十二指肠、肾脏、脊髓等。将获得的数据输入治疗系统进行自动治疗，剂量350～400 cGy/次，5次/周，共治疗2周。

1.3观察指标

1.3.1手术成功率：手术成功标准[4]：支架安置成功，且引流扩张胆管的25%以上，通畅性良好。

1.3.2引流效果：根据血清总胆红素(TBIL)的降低幅度评价引流效果。满意：1周内TBIL下降幅度>33%，2周内下降幅度>50%；基本满意：TBIL明显降低，但下降幅度低于以上标准；差：TBIL下降不明显甚至上升。引流满意率=(满意+基本满意)/总例数×100%。

1.3.3肝功能指标:分别于治疗前1 d、治疗后1周、3个月抽取空腹肘静脉血，采用全自动生化分析仪和酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒测定血清TBIL、直接胆红素(DBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)及碱性磷酸酶(ALP)水平。

1.3.4并发症与生存曲线：治疗后随访3个月～2年，记录并发症(急性胰腺炎、胆管炎、肝脓肿、支架移位、穿刺道出血、穿孔、胆汁漏等)发生情况，并绘制2年生存曲线。

1.3.5生存质量：分别于治疗前及末次随访期由患者填写欧洲癌症治疗研究组(European organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)制定的癌症患者生存质量量表(QLQ-C30)[5]，每隔3个月评价1次，死亡或失访者以末次评价为准。该量表共30个条目，前28项分别从功能领域和症状领域客观评估生存质量，每个项目从无到严重分为4个等级，计分1、2、3、4分，总分112分，分数越高，生存质量越差。最后两个项目是对自身健康状态和生存质量的自我评价，分为7个等级，计分1～7分，1分表示非常差，7分表示非常好，总分14分，分数越高，生存质量越好。

2 结果

2.1两组手术成功率比较 观察组手术成功率97.0%，对照组95.5%。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组引流效果比较 观察组引流满意率91.0%，对照组68.2%。观察组引流效果优于对照组(χ2=10.742，P<0.01)。见表1。典型内镜和ERCP影像见图1、2。

表1 两组低位恶性梗阻性黄疸引流效果比较[例(%)]

注：对照组行单纯ERCP引导下金属胆管支架置入术，观察组在对照组的基础上采用体部伽马刀治疗；aP<0.05

图1低位恶性梗阻性黄疸治疗前后十二指肠镜下图像

A.肠镜下十二指肠主乳头；B.镜下插管；C.导入金属支架；D.撤管后金属支架图像

图2低位恶性梗阻性黄疸治疗前后经内镜逆行胰胆管造影图像

A.箭头处为经内镜逆行胰胆管造影下显示梗阻；B.胆道穿刺孔；C.穿刺成功后影像；D.①、②、③箭头分别为左肝管内支架、右肝管内支架及支架另一端

2.3肝功能指标比较 两组治疗前肝功能比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后1周和3个月TBIL、DBIL、ALT、AST及ALP水平均低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组低位恶性梗阻性黄疸治疗前后血清肝功能指标比较

注：对照组行单纯ERCP引导下金属胆管支架置入术，观察组在对照组的基础上采用体部伽马刀治疗； TBIL为血清总胆红素，DBI为直接胆红素，ALT为丙氨酸转氨酶，AST为天冬氨酸转氨酶，ALP为碱性磷酸酶；与治疗前比较，bP<0.01

2.4并发症和生存率比较 观察组并发症7例(10.4%)，其中胆管感染3例，肝脓肿、支架移位、穿刺道出血、穿孔各1例；对照组并发症9例(13.6%)，其中胆管感染4例，支架移位、穿孔各2例，穿刺道出血1例。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；观察组2年生存率31.3%，对照组2年生存率16.7%；观察组高于对照组(P<0.05)。两组生存曲线见图3。

图3 两组低位恶性梗阻性黄疸生存曲线

2.5生存质量 治疗前，两组QLQ-C30量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；末次随访时，观察组QLQ-C30量表功能和症状领域总分低于对照组(P<0.01)，患者对自身健康和生命质量的主观评价高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组低位恶性梗阻性黄疸治疗前后患者生存质量量表评分比较分)

注：对照组行单纯ERCP引导下金属胆管支架置入术，观察组在对照组基础上采用体部伽马刀治疗；aP<0.05，bP<0.01

3 讨论

恶性胆管梗阻是由肝内胆管癌、肝门部胆管癌、胰腺癌及十二指肠癌等恶性病变引发的占位性病变，符合手术适应证的，手术切除原发性肿瘤为该病唯一根治性手段。但多数患者确诊时已失去手术机会，以姑息性治疗为主，其中置入胆管支架使胆道引流恢复畅通是目前临床常用方案[6-8]。陈保银等[9]研究发现，对于低位梗阻经ERCP途径支架置入术可取得理想疗效，而对于高位梗阻经皮经肝胆管引流途径更有优势。本研究病例均为低位病变，以ERCP引导下放置金属胆管支架为解除胆管梗阻的主要方案。其中对照组仅行支架置入术，观察组在对照组的基础上行伽马刀治疗，从临床疗效、肝功能改善程度、并发症、生存率与生存质量等方面综合分析ERCP引导下放置金属胆管支架联合伽马刀治疗低位肝外胆管恶性梗阻的应用价值。

以支架安置成功，且引流扩张胆管的25%以上，且通畅性良好为手术成功的标准，两组手术成功率分别为97.0%和95.5%，导致手术失败的主要原因是十二指肠位置病变，导致镜下辨认困难，无法明确胆胰管开口、憩室旁或憩室内乳头，这与其他报道结果基本一致[10-11]。本研究结果显示，观察组引流满意率高于对照组，并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义，提示ERCP引导下放置金属胆管支架联合伽马刀疗法能够在保障安全性的情况下获得更高的临床疗效。这主要得益于体部伽马刀的作用优势，作为现代三维立体定向放射的一种，体部伽马刀的靶向性极强，放射精度高，对靶区的照射总量远远高于常规放疗，且对周围健康组织的影响小。既往研究表明，体部伽马刀治疗对缩小瘤体和降低正常组织并发症均有积极意义，能从根源上抑制病灶进展，利于更彻底的解除梗阻[12-13]。在并发症方面，最常见的是胆管感染，这与国内外其他报道结果基本一致[14-15]。胆道梗阻是胆系感染高危因素之一[16-19]，手术刺激增加了胆管与外界病原菌的接触机会，是该病治疗后易发胆管感染的主要原因。此外，本研究中还发现个别肝脓肿、支架移位、穿刺道出血和穿孔病例，肝脓肿与肝损伤有关，而支架移位、穿刺道出血和穿孔可能受到手术操作技巧的影响，在进一步提高手术技能的基础上，其发生率可能会得到进一步降低。

董桂云等[20]认为肿瘤细胞液化坏死的过程中会产生局部水肿，短期内应用体部伽马刀可能给肝脏功能造成一定的负担。本研究支持该观点，故在支架置入术后进行伽马刀治疗，对于黄疸较重患者，待引流通畅、黄疸消退以后，择期伽马刀治疗，以防引流不畅和水肿双重压力加重肝功能损伤。本研究结果显示，治疗后1周和3个月，观察组TBIL、DBIL、ALT、AST及ALP水平均低于对照组，提示在改善肝功能方面，ERCP引导下放置金属胆管支架联合伽马刀更有优势，与王俊等[21]观点一致。另外，观察组2年生存率高于对照组，末次随访时，观察组QLQ-C30量表功能和症状领域总分低于对照组，患者对自身健康和生命质量的主观评价高于对照组。提示与单纯金属支架置入术相比，联合体部伽马刀治疗更加利于改善患者生存率和生存质量。

综上所述，ERCP引导下放置金属胆管支架联合伽马刀治疗低位肝外胆管恶性梗阻疗效更好，可有效改善肝功能，对提高患者生存率和生存质量有积极意义。

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