双肾动脉血栓形成致肾梗死1例报道

白丽丽，卢 畅，王玉娇，李明旭海军总医院 肾内科，北京 00037；第二军医大学，上海 00433

肾动脉血栓形成是造成肾梗死的非常见因素，临床双肾动脉同时发生血栓形成导致肾梗死的病例十分罕见，加之对肾梗死的临床诊断缺乏特异性，因此易被漏诊或误诊为阑尾炎、肾结石、肾盂肾炎，肠梗阻等。故该病临床诊断率极低。现报道海军总医院收治的误诊为肾周感染的双肾动脉血栓形成、肾梗死的病人1例。

1 病例资料 患者男性，43岁，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。2016年11月因出差期间长途飞行及大量饮酒后出现左侧腹部及腰部疼痛，体温最高37.5℃，就诊于昆明同仁医院。查尿常规示尿蛋白+++，尿白细胞1 ～ 2/HP，尿红细胞1 ～ 2/HP，考虑泌尿系感染，给予左氧氟沙星抗感染及对症支持等治疗，腰腹痛较前无明显好转。后转至海军总医院肾内科就诊。入院查体：体温36.2℃，呼吸20次/min，脉搏78/min，血压140/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平软，左下腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张。左侧肾区叩痛阳性，右侧肾区无叩痛，双下肢无浮肿。实验室检查结果显示白细胞计数12.42×109/L↑，血红蛋白154 g/L，血小板计数268×109/L，尿蛋白+++，尿酮体+，尿白细胞检查0 ～ 2/HP，尿红细胞0 ～ 2/HP，便常规及隐血阴性，血清钠135.4 mmol/L，血清钾3.62 mmol/L，血清氯95.4 mmol/L↓，血肌酐132.5μmol/L↑，尿素氮7.5 mmol/L，尿酸306μmol/L；双肾、膀胱、双侧肾上腺超声：双肾切面形态规则，右肾切面大小9.7 cm×4.3 cm×5.1 cm，实质厚度1.9 cm；左肾切面大小11.0 cm×4.9 cm×5.9 cm，实质厚度2.0 cm；超声提示双肾、膀胱、双侧肾上腺未见明显异常。肾增强CT示(图1)：左肾动脉两个一级分支均可见血栓形成，管腔中-重度狭窄，左肾局部梗死；右肾动脉一个一级分支可见血栓形成，管腔重度狭窄，右肾局部缺血改变。患者入院后血压升高，最高180/100 mmHg，结合患者病史、临床检查及多次外请相关专家会诊后临床诊断为双肾实质及肾周感染伴双侧肾动脉血栓形成性狭窄，积极给予患者降压、护肾、抗血小板及抗凝药物治疗，患者血压控制在130 ～ 140/70 ～80 mmHg，肌酐降至正常范围水平，患者腰痛不适症状消失，病情稳定出院。

图 1 肾动脉增强CT示右肾动脉一级分支血栓(A)，左肾动脉两个一级分支血栓(B)

2 讨论 肾动脉栓塞临床少见，55岁以上老年患者通常为本病高发人群[1]。1999年Domanovits等分析了248 842例急性腹痛患者，最终确诊肾动脉栓塞17例，发生率为0.007%[2]。可见肾动脉栓塞临床发病率极低，确诊率更低。肾动脉血栓形成的临床症状轻重取决于肾动脉阻塞的程度、部位、范围及血栓形成速度以及形成充分侧支循环与否[3]。局部微小血管血栓形成常无临床症状，较大的分支阻塞常导致肾梗死，急性肾梗死的临床症状缺乏特异性。据Hazanov等报道，发生急性肾梗死时患者临床症状出现的频次为腹痛68%、腰痛14%、血尿72.0%、恶心呕吐40.4%、发热49.3%[4-5]。其中腹痛的性质多为严重的持续性绞痛；腰痛范围常较广，可放射至背部广泛区域。此外，肾区叩痛和肋脊角压痛常为急性肾梗死的特征性体征。辅助检查中血乳酸脱氢酶常为急性肾梗死最敏感的酶性标记物，阳性率高达93%，血WBC升高占85.4%。有文献报道急性肾梗死患者发病1周内血压常升高，持续2 ～ 3周，可能与梗死后肾素释放增加有关[6-7]。如双侧肾动脉同时发生栓塞，临床可出现少尿甚至无尿性肾衰竭等表现。本例患者低热，无腹痛、腰酸、血尿、恶心呕吐，左侧肾区叩痛阳性，右侧肾区无叩痛，肋脊角压痛不明显，血乳酸脱氢酶未查，血WBC升高不明显，因此易被误诊。结合该患者既往有吸烟、饮酒史，近期有长途飞行及大量饮酒史，考虑该患者双肾动脉可能发生了粥样硬化，发病时因双肾动脉粥样斑块破溃伴血液高凝，血小板黏附聚集于破溃的肾动脉管壁，进而形成肾动脉血栓。

肾动脉血栓形成造成肾梗死时的辅助检查常缺乏敏感性，实验室检查除尿常规异常外，也可显示多种血清酶升高，其中以LDH最敏感，而ALT、AST、GGT虽有不同程度升高，但仍有部分患者在正常范围内，故此类指标敏感性差[8-9]。在影像学检查中，肾动脉造影虽为诊断该疾病的金标准，但肾动脉造影具有创伤性，故目前已被增强CT和MRI技术取代。CT诊断该疾病的准确率为80%，MRI的准确率优于CT[10]。建议如遇可耐受性腹部或腰部疼痛伴或不伴发热、恶心呕吐、头痛等症状就诊的病人，应关注血LDH的水平并加做腹部CT增强扫描以排除因肾动脉血栓形成造成肾梗死的可能性，以免误诊、漏诊。

1 孙启甲， 付声强， 冯树强， 等. 急性肾动脉栓塞1例并文献复习［J］. 中国实验诊断学， 2017， 21（1）： 109-110.

2 吴召兵， 王瑞青. 双侧肾动脉栓塞1例［J］. 临床合理用药杂志，2016， 9（8）： 167-168.

3 李振华， 屈达， 于秀月， 等. 急性肾梗死临床分析［J］. 中国医科大学学报， 2008， 37（5）： 694-696.

4 方小丽， 林劲. 急性肾动脉血栓形成一例报告［J］. 海南医学，2007， 18（1）： 143.

5 管陈安， 陈璐， 余军辉， 等. 孕晚期并发急性肾梗死1例报告及文献复习［J］. 中国乡村医药， 2015， 22（23）： 59-60.

6 黄毅， 王南， 严丽， 等. 41例急性肾梗死回顾性分析［J］. 临床急诊杂志， 2016， 17（3）： 214-216.

7 钱桐荪. 肾动脉血栓形成和肾动脉栓塞［J］. 新医学， 2006， 37（5）： 289-290.

8 林云华， 王俊生， 姜永光， 等. 急性肾梗死的早期诊断和介入治疗［J］. 中华泌尿外科杂志， 2012， 33（11）： 851-855.

9 李臻， 石冰涛， 毕永华， 等. 肾动脉栓塞的介入诊疗新进展［J］.微创泌尿外科杂志， 2016， 5（3）： 189-192.

10 丁苗苗， 吴文芳， 杨冬艳. 超声诊断外伤致肾动脉血栓一例［J］.中华医学超声杂志（电子版）， 2015， 12（4）： 341-342.