超声引导下穿刺治疗盆腔巨大囊肿的疗效分析

王艳秋，汪龙霞，徐 虹，刘 勤，何 萍

解放军总医院 超声诊断科，北京 100853

盆腔囊肿是妇科常见病、多发病，可分为赘生性和非赘生性盆腔囊肿，还有一部分炎性盆腔囊肿。传统治疗方法中，无论良恶性囊肿，多采用手术治疗，给患者带来一定的创伤。近十几年来，超声与介入治疗技术飞速发展，在妇科疾病治疗中发挥了至关重要的作用，尤其是盆腔囊肿超声引导下穿刺硬化治疗已得到了广泛的应用。文献显示，盆腔囊肿最大径一般为3 ～ 15 cm[1-15]。我院2006 - 2017年门诊超声引导下穿刺治疗盆腔囊肿3 711例，其中巨大囊肿(直径＞18 cm或上界达脐上)57例，均取得满意疗效，现报告如下。

资料和方法

1 资料 2006 - 2017年我院门诊收治盆腔巨大良性囊肿(最大径18 ～ 30 cm)62例，失访5例，本研究以剩余57例作为研究对象进行分析。57例中，已婚49例，未婚8例，年龄14 ～ 78(42.7±16.9)岁。其中包裹性积液29例，巧克力囊肿4例，卵巢冠囊肿5例，卵巢滤泡囊肿19例。囊内无分隔者(简称单房)44例，囊内有分隔者(简称多房)13例。

2 仪器和材料 先后使用超声ACUSON SEQUOIA 512及彩色多普勒超声诊断仪HITACHI。经阴道探头频率5.0 ～ 10.0 MHz，经腹探头频率3.0 ～5.0 MHz，附有穿刺引导支架。采用日本八光公司生产的16G或18G PTC穿刺针。无水乙醇、0.9%氯化钠注射液及甲硝唑注射液+庆大霉素混合液。

3 方法 57例均在门诊治疗。治疗前常规行血常规、凝血功能及血清4项(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)、肿瘤标记物CA125、CA19-9等检查，排除感染及恶性肿瘤；询问有无乙醇过敏史，排除乙醇过敏者。根据囊肿位置选择经腹壁或经阴道途径穿刺(病灶大、位置表浅和未婚的患者选用经腹壁途径，病灶位于子宫后方的已婚患者适于经阴道穿刺)。经腹壁穿刺者行或不行麻醉，经阴道穿刺无需麻醉。根据囊液是否黏稠选择较粗(囊液黏稠选16G)或较细(囊液稀薄选18G)的穿刺针。首先缓慢抽吸囊内液体，囊液黏稠浑浊者用0.9%氯化钠注射液反复冲洗，将囊腔冲洗干净后全部抽出，再根据囊腔大小注入无水乙醇(50 ～ 200 ml留置3 min后抽出)，若为炎性液体或脓性液体则注入抗生素混合液冲洗之后再留置少量抗生素液于囊内。穿刺点如有活动性出血用纱布压迫5 ～ 10 min取出，术后观察2 h，无不适可出院。抽出物常规送检细胞学检查，若为脓性液行细菌培养及药物敏感试验。部分囊肿巨大及身体不适患者可分两次治疗。

4 疗效判断标准 治愈：3 ～ 6个月囊肿完全消失，6 ～ 12个月内未复发；有效：6 ～ 12个月内囊肿复发，再次治疗后消失；无效：再次治疗后，6 ～ 12个月内又复发(包括再次治疗后直径缩小但未完全消失的病例)。总有效=治愈+有效。

5 统计学处理 采用SPSS22.0统计软件进行一般统计学描述分析。

结 果

1 治疗的一般情况 部分囊肿为多房，治疗时将每个囊腔都作为一个囊肿对待。抽出囊内液量为509 ～ 6 281 ml，共治疗囊腔76个，见表1。

2 疗效 1)治愈：57例中，治愈37例，占65%。2)有效：第一次治疗后复发20例中有11例二次治疗后消失，治愈，占19%。其中卵巢滤泡囊肿6例，半年到一年复发，再次抽液治疗一年内未见复发；另有卵巢滤泡囊肿2例，因囊肿巨大，安全起见，分两次治疗，第1次未抽尽，第2次治疗后囊肿消失，治疗有效；卵巢冠囊肿2例，半年到一年复发，但明显缩小，再次治疗后至今无复发；巧克力囊肿1例治疗后复发，一年后再次治疗至今无复发。3)无效：9例二次治疗后复发，属于无效，占16%。包裹性积液9例治疗后复发，但明显缩小，1 ～ 4年反复治疗2 ～ 4次；1例多次复发已进行了4次治疗，但复发间隔时间越来越长；虽然说穿刺治疗有一定效果，但本文将第二次治疗后囊肿没有完全消失的结果依然纳入无效。

综上所述，超声穿刺治疗对卵巢滤泡囊肿、卵巢冠囊肿、巧克力囊肿的治疗效果明显，总治愈率达到100%，一次性治愈率也达到65%。但对于包裹性积液，一次性治愈率为69%，总有效率也为69%，也就是复发后再复发的可能性为100%。

3 不良反应 治疗过程中极少患者有不良反应。2例对乙醇敏感，刺激腹膜，引起剧烈腹痛致虚脱，后自行恢复。小部分病例在治疗中行乙醇凝固时及治疗后2 ～ 3 d内有下腹隐痛不适症状，均自行缓解。

讨 论

盆腔囊性肿物过去不管良恶性多采用手术切除，盆腔巨大囊肿患者多出现在贫困地区[1]，手术给病人带来较大痛苦及经济负担。本研究中巨大卵巢良性囊肿19例，术后8例复发，一次性治疗的复发率42%，明显高于直径＜10 cm良性囊肿的超声介入治疗，这可能因为囊肿巨大，无水乙醇硬化作用有限。超声几乎无创，经济且可以反复治疗，本研究8个复发病例(包括2个因体积太大分两个阶段穿刺的病例)经过再次治疗(含外院1次)后，随访至今未见明显复发，总有效率达到100%。

子宫切除术后盆腔包裹性积液一直是临床医生很棘手的问题[2]。生理性盆腔积液是由卵巢产生的，因为腹水中卵巢激素以雌激素为主，各种卵巢激素水平随着月经周期而波动，黄体期最高。如果腹膜被感染或损伤，吸收能力下降，由卵巢分泌的液体就可能被周围瘢痕腹膜所包裹，形成盆腔包裹性假囊[3]。本组大多数包裹性积液均为妇科术后病人，且病史时间长，积液多分隔，一次性治疗复发率31%，但体积明显缩小。其复发可能原因为该组包裹性积液体积大，多呈分隔，无水乙醇硬化作用不够彻底。包裹性积液复发可以反复治疗，本组1例在4年内反复治疗4次，随着治疗次数的增加复发间隔延长。有报道显示，超声引导下盆腔包裹性积液的穿刺治疗与腹腔镜手术治疗的疗效无明显差异，两者有效率均高于开腹手术[4-5]。本研究数据显示，包裹性积液复发病例再次经超声介入治疗的复发率为100%，总有效率为69%。

表1 盆腔囊肿超声引导下穿刺治疗疗效分析Tab. 1 Results of ultrasound-guided interventional therapy

据文献报道，巧克力囊肿介入治疗与手术组(含腹腔镜)治疗后复发率(18.8%)及妊娠率(9.0%)与手术组(18.5%和8.5%)相似[16-18]。本研究4例巧克力囊肿病例，有1例一次性治疗后复发，再次治疗后消失，总有效率达到100%。

本研究5例卵巢冠囊肿，有2例随访1年内复发，二次治疗后未见复发。总有效率达到100%。

本组超声介入穿刺治疗巨大囊肿的总有效率达到84%；对卵巢滤泡囊肿、巧克力囊肿、冠囊肿等二次治疗后，总有效率达到100%。

穿刺治疗应注意以下几点：1)在做腹盆腔巨大囊肿介入性治疗前，需要医生与患者做很好的交流与沟通，医生要把术中、术后可能发生的危险告知家属。在做腹盆腔巨大囊肿治疗过程中，抽吸不宜过快，术者可以用一手稍压患者腹部，以保持腹压或减慢腹压的变化；本组治疗过程中严格把握适应证及操作规范，未出现严重不良反应。2)要掌握好术前诊断，并在治疗过程中特别注意观察针尖位置，始终保持针尖位于囊腔的中心，同时囊肿要冲洗彻底，尤其是巧克力囊肿用0.9%氯化钠注射液反复冲洗几次，直至抽出清亮透明液再注入无水乙醇，保留3 min，此时还应用注射器反复推注几次以使药液与囊壁充分接触；同时要预防术后并发症，常见并发症包括下腹痛(拔针后微量无水乙醇顺针孔溢出刺激腹膜所致)、出血、感染、乙醇过敏等。

综上所述，超声引导下穿刺治疗盆腔巨大囊肿虽有一定复发率，但对患者损伤小、安全、可靠，可重复性好，严格把握操作规范，本文57例未出现严重并发症。同时其也是临床术后包裹性积液最有效的辅助治疗方法，可为患者减轻痛苦及经济负担。

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