双侧肥大性下橄榄核变性的MRI分析

李华丽，周旭峰，高志翔，何莎莎

郑州大学附属洛阳中心医院磁共振室，河南洛阳 471000； *通讯作者 李华丽hualil3382@163.com

肥大性下橄榄核变性（hypertrophic olivary degeneration，HOD）多继发于桥脑、中脑或小脑的出血、梗死、肿瘤或创伤后的一段时期，是一种特殊的继发性变性。近年来随着MR的普及，此类研究越来越多；但多为单侧发病，对于双侧HOD的报道仍多为个案报道[1]。本研究对11例双侧HOD进行回顾性分析，以提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月－2016年3月洛阳市中心医院诊断为双侧HOD患者11例，其中男8例，女3例；年龄32~69岁，平均（51.0±11.8）岁。临床表现主要有腭肌阵挛、眼震、复视、共济失调、肢体阵挛等。

1.2 仪器与方法 采用GE signa HDxt GEHC 3.0T及Toshiba EXCELART Vantage 1.5T超导型MR扫描仪，头线圈，仰卧位。所有患者行头颅轴位T1WI、T2WI、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、扩散加权成像（DWI），其中5例行磁敏感加权成像（SWI）或梯度回波序列（T2*WI）。GE 3.0T MR扫描仪扫描参数包括T2WI：TR 5000 ms，TE 122 ms，层厚6 mm，层间距1.2 mm，视野220 mm×220 cm；T1WI：TR 1778 ms，TE 23 ms；DWI：b=10002；FLAIR：TR 8000 ms，TE 170 ms；SWI：TR 51 ms，TE 26 mm，层厚2 mm，层间隔1.5 mm。Toshiba 1.5T MR扫描仪扫描参数包括T2WI：TR 4000 ms，TE 105 ms，层厚6 mm，层间隔1.2 mm；T1WI：TR 2000 ms，TE 15 ms；FLAIR：TR 7000 ms，TE 105 ms；T2*WI：TR 522 ms，TE 15 ms。图像分析均经2位副主任医师共同讨论确定。当两者意见不一致时，由科室讨论决定。

2 结果

2.1 下橄榄核信号变化 除原发部位出血、梗死等信号改变外，所有患者下橄榄核T2WI呈高或稍高信号，T1WI呈等或稍低信号，FLAIR序列呈等或稍高信号，DWI呈等信号，ADC呈等或稍高信号。6例下橄榄核大小和信号基本对称；4例大小和信号均不对称（图1、2）；1例仅表现为双侧下橄榄核T2信号对称性稍增高，无体积增大。

2.2 HOD与原发病变部位的关系 11例原发病灶中有4例为脑梗死软化灶，其中1例为桥脑右背侧及左腹侧小软化灶，且同时并发双侧桥臂变性（图1）；1例为桥脑中央被盖部软化灶；1例为桥脑右背侧软化灶；1例为左侧小脑齿状核、小脑上脚及右侧小脑半球软化灶。原发病灶中有7例表现为脑出血，出血灶位于桥脑中央背盖部3例（图3），其中1例同时伴有右侧中脑出血，3例患者均同时伴发双侧桥臂对称性T2WI高信号。出血灶位于桥脑左背侧2例，其中1例并发右腹侧出血。右背侧出血1例（图2）。另1例为桥脑左背侧出血及左侧小脑肿瘤术后。

图1 男，55岁，双侧HOD。轴位T2WI，桥脑右背侧（A）及左腹侧小软化灶（B）；轴位T2WI示双侧下橄榄核肥大，且右侧较左侧明显，T2WI高信号（C）

图2 男，67岁，双侧HOD。轴位T2WI，桥脑右背侧出血（A）；双侧下橄榄核肥大且信号增高，且右侧较左侧明显（B）

图3 女，42岁，双侧HOD。轴位T2*WI示桥脑背侧出血（A）；轴位T2WI示双侧下橄榄核肥大且信号增高（B），双侧桥臂变性（C）

3 讨论

HOD是小脑齿状核、中脑红核和延髓下橄榄核组成的神经元环路受到破坏而引起的下橄榄核神经元的继发性变性，该环路又称为“Guillain-Mollaret”（GMT）三角，由Guillain和Mollaret于1931年首次提出[2]。基于GMT环路解剖关系，原发病变的不同部位决定了继发病变的部位。当原发病变位于中央被盖束时，同侧可发生HOD；原发病变位于小脑齿状核或小脑上脚时，对侧可发生HOD；当原发病变同时累及中央被盖束和小脑上脚时，双侧可发生HOD。但本研究11例HOD患者中，有5例似乎并未完全遵循这一规律：1例为桥脑右背侧及左腹侧软化灶；1例为桥脑右背侧软化灶；2例为桥脑左背侧出血，其中1例并发右腹侧出血以及1例桥脑右背侧出血患者均继发了双侧HOD，因此均未符合HOD发生的环路解剖关系。早在1986年即有研究报道单侧小脑病变致双侧HOD这种无法用GMT环路解剖关系解释的现象[3]。2005年，Conforto等[4]报道了1例右侧小脑半球梗死并双侧HOD的患者，并提到在1986年的报道中曾提出幕上的病变造成其他神经传导通路的中断也会影响橄榄核的功能，只是推测很少会引起HOD[3]。而Conforto等[4]报道的此例患者存在双侧大脑半球多处无症状白质病变，故认为此例双侧HOD也无法排除这种幕上病灶导致的假设。Tsui等[5]及Hornyak等[6]均曾报道过单侧桥脑中脑结合部病灶继发双侧下橄榄核变性的病例。2003年，Rieder等[7]报道了1例左侧中脑出血致双侧HOD的病例，认为此部位位于中线旁，与小脑上脚关系密切；而小脑上脚内有沟通双侧小脑齿状核与下橄榄核之间的纤维，故可能造成双侧HOD出现。Shah等[8]在1例右侧桥脑背盖部血管扩张症继发同侧HOD的扩散张量成像（DTI）纤维束的研究中发现在中脑水平左侧小脑上脚的横行交叉纤维存在，而右侧小脑上脚的横行交叉纤维消失，故认为可以解释单侧原发病灶引起双侧HOD的原因。Sen等[9]在桥脑中脑结合部近中线左侧偏前部腔隙性梗死并发双侧HOD的患者DTI中的研究中发现左侧中央背盖束纤维减少，但并未见到桥脑中脑结合部的交叉纤维存在，故认为是桥脑中脑结合部近中线左侧偏前部的腔隙性梗死灶破坏了交叉纤维，进而导致双侧HOD。本研究5例单侧病变引起双侧HOD的患者均不存在幕上大片状白质病变，故无法用幕上病变造成其他神经传导通路的中断来解释双侧HOD。由于本研究患者均未行DTI成像，无法直观观察纤维束情况；但参照既往研究，或许可以用交叉纤维的损害来解释单侧原发病变造成双侧HOD的原因。

HOD的诊断主要依靠MRI检查，其MRI表现为延髓腹外侧下橄榄核形态及信号变化，主要表现为下橄榄核T2WI呈高或稍高信号，T1WI呈等或稍低信号，FLAIR呈等或稍高信号，DWI呈等或稍高信号，ADC呈等或稍高信号，SWI或T2*WI呈等或稍高信号。本研究发现对于下橄榄核的信号变化，仅T2WI信号比较稳定，无论其他序列何种信号特点，其始终为高信号[10]。下橄榄核肥大呈形态规则、边界清晰、外凸型增大。本研究显示，HOD中下橄榄核体积增大者均呈边界清晰的外凸型增大，但不同患者下橄榄核增大的程度不同。对于双侧HOD的患者，双侧下橄榄核增大体积及信号强度不一定对称。本研究纳入的11例双侧HOD患者中，6例下橄榄核大小和信号基本对称；4例大小和信号均不对称，可能是由于环路上纤维破坏程度不一致所致；1例仅表现为双侧下橄榄核T2信号对称性稍增高，而无体积增大。既往已有多项研究报道下橄榄核体积增大程度与原发病灶出现时间的长短具有一定关系[11]。本研究11例下橄榄核病变中有4例同时并发双侧桥臂变性，双侧对称性桥臂变性可能是出血或梗死累及中线处未交叉或已交叉的桥脑小脑纤维束所致[11-12]。

总之，HOD是一种特殊的跨突触变性。MRI能通过最稳定序列T2WI高信号，对双侧延髓腹外侧核呈边界清晰的外凸型增大做出正确的HOD诊断。如同时伴有可造成双侧HOD的GMT三角环路上原发病灶存在，对HOD的诊断更有意义；但如果不具备造成双侧HOD的原发病灶，也不能否认双侧HOD的诊断。本研究的局限性在于所有患者均未行纤维束成像，无法直观地观察纤维束的交叉或减少。下一步将对此类患者重点做纤维束成像研究。

[1]王倩, 伍建林. 双侧肥大性下橄榄核变性MRI表现及其发生机制(附3例报告并文献复习). 临床放射学杂志, 2013,32(4): 601-603.

[2]Picard JP, Lala A, Masone G. Mé ningite ré currente de Mollaret. Annales franç aises de mé decine d'urgence, 2017,7(1): 50-51.

[3]Visintini D, Trabattoni G, Tedeschi F, et al. Palatal"myoclonus" and inferior olive hypertrophy with one-sided cerebellar lesion. clinico-pathological report of one patient.Funct Neurol, 1986, 1(1): 63-70.

[4]Conforto AB, Smid J, Marie SK, et al. Bilateral olivary hypertrophy after unilateral cerebellar infarction. Arq Neuropsiquiatr, 2005, 63(2A): 321-323.

[5]Tsui EY, Cheung YK, Mok CK, et al. Hypertrophic olivary degeneration following surgical excision of brainstem cavernous hemangioma: a case report. Clin Imaging, 1999,23(4): 215-217.

[6]Hornyak M, Osborn AG, Couldwell WT. Hypertrophic olivary degeneration after surgical removal of cavernous malformations of the brain stem: report of four cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien), 2008, 150(2): 149-156.

[7]Rieder CR, Reboucas RG, Ferreira MP. Holmes tremor in association with bilateral hypertrophic olivary degeneration and palatal tremor: chronological considerations. Case report.Arq Neuropsiquiatr, 2003, 61(2B): 473-477.

[8]Shah R, Markert J, Bag AK, et al. Diffusion tensor imaging in hypertrophic olivary degeneration. Am J Neuroradiol, 2010,31(9): 1729-1731.

[9]Sen D, Gulati YS, Malik V, et al. MRI and MR tractography in bilateral hypertrophic olivary degeneration. Indian J Radiol Imaging, 2014, 24(4): 401-405.

[10]李华丽, 周旭峰, 张丽雅, 等. 12例继发于桥脑出血的肥大性下橄榄核变性的MRI表现. 临床放射学杂志, 2015,34(1): 24-27.

[11]Khoyratty F, Wilson T. The dentato-rubro-olivary tract:clinical dimension of this anatomical pathway. Case Rep Otolaryngol, 2013, 2013(6): 934386.

[12]Goyal M, Versnick E, Tuite P, et al. Hypertrophic olivary degeneration: metaanalysis of the temporal evolution of MR findings. Am J Neuroradiol, 2000, 21(6): 1073-1077.