阴道彩色多普勒超声检测子宫动脉血流与早期先兆流产结局的关系

梅佩红

宁波市北仑区妇幼保健院(315800)

先兆流产是自然流产临床病程发展的初始阶段，发生率为20%～25%，其中15%可能发展成难免流产[1]。先兆流产病因复杂，发生机制尚不明确，子宫动脉作为主要的供血系统在妊娠早期对胚胎的发育有重要意义，其血流异常灌注将影响子宫内膜容受性及胚胎的发育和生存，最终导致流产[2]。经阴道彩色多普勒超声是监测子宫动脉血流变化的常用方法。本研究利用经阴道彩色多普勒超声分析早期先兆流产患者子宫动脉血流指数，探讨其与早期先兆流产结局的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2016年1月—2017年12月本院因“早期妊娠、先兆流产”而行超声检查的女性作为观察对象。先兆流产的诊断标准为停经后出现阴道少量出血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，妇科检查宫口未开，子宫大小与停经时间相符。纳入标准：①年龄20～35岁；②孕周≤12周；③超声下宫内孕囊存在，有卵黄囊或胚芽及原始心管搏动；④无子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢囊肿、子宫畸形等内生殖器合并症；⑤无感染及严重的心肺肝肾等慢性疾病；⑥既往无不良孕产史。根据随访结果，将观察对象分为持续妊娠组(妊娠持续至≥16周)及难免流产组(先兆流产发展为难免流产，妊娠难以维持至16周)。选择同期本院正常早期妊娠行超声检查孕妇为对照组。本研究通过本院伦理委员会的审核，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 检查方法

应用彩色多普勒超声诊断仪(GE公司VolusonTME8),RIC5-9-D型阴道容积探头，频率6.0～-8.0 MHz，嘱孕妇取截石位，连续多角度扫查子宫各切面图像，观察子宫、双侧附件及妊娠囊大小、位置和形态，有无卵黄囊、胎芽及原始心管搏动。于子宫颈处显示子宫动脉彩色血流，开启多普勒功能，调整取样框与血流方向夹角<60°，取样容积为2 mm，取5个清晰连续稳定的心动周期频谱，测量子宫动脉血流指数，包括收缩期峰值流速(S)、舒张末期流速(D)、计算收缩期峰值/舒张末期流速(S/D)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)，均由同一名超声医生测量3次并取平均值。

1.3 分析指标

比较各组间子宫动脉血流指数S/D、RI及PI值的差异，以10周为界限，分析各组S/D、RI、PI值与妊娠结局的相关性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

共纳入研究434例，其中对照组254例，年龄(26.3±3.5)岁，停经(58.4±8.4)d；持续妊娠组107例，年龄(26.8±5.6)岁，停经(57.6±7.3)d;难免流产组73例，年龄(26.9±4.8)岁，停经(57.2±8.2)d。3组年龄、停经天数无差异(P>0.05)。

2.2 各组子宫动脉血流指数比较

子宫动脉血流S/D值持续妊娠组与对照组间无差异(P>0.05)，余各组间比较存在差异(P<0.05)； PI值各组间无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组子宫动脉血流动力学参数比较±s)

*与对照组比较#与持续妊娠组比较P<0.05

2.3 各组不同孕期子宫动脉血流指数比较

妊娠<10周时， 继续妊娠组与对照组间S/D及PI值无差异(P>0.05)，余各组间比较有差异(P<0.05)；妊娠10～12周时，RI值继续妊娠组与对照组比较无差异(P>0.05)，难免流产组与另外两组有差异(P<0.05)，3组S/D及PI值无统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.4 各组子宫动脉血流指数与早期先兆流产预后的相关性

在观察组中，以是否持续妊娠至16周为应变量，以子宫动脉血流S/D、RI及PI值作为自变量，通过logistic回归分析，S/D及RI值是早期先兆流产不良结局的高危因素，PI值与早期先兆流产的结局无相关性。见表3。

表2 各组不同孕期子宫动脉血流动力学参数比较±s)

*与对照组比较#与持续妊娠组比较P<0.05

表3 子宫动脉血流动力学参数与早期先兆流产预后的相关性

3 讨论

随着彩色多普勒技术的不断发展，早期妊娠的超声检查还可以进行血流动力学检测[3]，为早期妊娠是否正常提供给更多的参考指标。目前，子宫血流动力学检测主要集中在子宫动脉及子宫螺旋动脉，子宫动脉的血流动力学发生改变可以直接影响子宫螺旋动脉的血流，而子宫螺旋动脉阻力增加会反馈作用于子宫动脉，导致RI、PI值增高，二者互为因果关系，相互作用[4]。由于子宫螺旋动脉是子宫内膜的直接血流来源，其动力学改变较敏感，但由于该动脉测量对超声技术要求较高，其结果误差较大，测量的准确性不如子宫动脉[5]，故本研究选择测量子宫动脉。

子宫动脉对妊娠的维持及胎儿的生长发育有着重要的意义[6]。有研究表明，在月经周期的不同阶段子宫动脉血流动力学会出现相应的改变，在黄体期子宫动脉血流速度明显高于卵泡期，且阻力降低，为受精卵种植提供有利条件[7]。受精卵着床后，滋养层细胞侵润子宫动脉肌层和弹性纤维，使动脉管腔增大，收缩力下降，呈“高流低阻”的现象[8]，这种生理改变满足了妊娠的需要，同时也成为早期妊娠评估的重要指标之一[9]。有研究发现[10]，复发性流产的患者子宫动脉RI值明显高于正常妊娠妇女，而且随着流产次数的增加，该项指标亦呈递增的趋势。难免流产的患者子宫动脉的S/D、PI及RI 较正常妊娠显著升高[11]。但也有学者认为[12]，在难免流产或稽留流产诊断明确的患者中子宫动脉的S/D、PI及RI值明显低于正常同期妊娠妇女，只是在难免流产或稽留流产的过渡期时，子宫动脉表现为代偿状态，会出现S/D、PI及RI的升高，这体现了子宫动脉血流指数对早期妊娠不良结局的预测性。

本研究将早期先兆流产患者作为观察对象，超声检查时的孕周均<12周，参照相关研究结果[13]，即妊娠维持至16周以上，则发生难免流产的几率会明显下降，故本研究根据妊娠是否持续至16周分组比较。结果表明：最终发展成难免流产的患者，其子宫动脉S/D及RI值明显高于正常妊娠及一过性先兆流产患者，后两组的S/D值无差异，但一过性先兆流产患者RI值显著高于正常妊娠妇女。结果与耿旭娜[12]研究相符，即在先兆流产尚未发展成难免流产的时期，子宫动脉处于代偿期，表现为S/D及RI值升高，以增加血流量来提高子宫动脉血流灌注。由于妊娠10周时，胎盘已经形成，子宫动脉的血流阻力会明显下降，舒张末期血流增加，且绝大多数的难免流产会发生在妊娠10周之内，故本研究以妊娠10周为界限，分别比较妊娠<10周及10～12周时各组间子宫动脉血流指数的差异。结果显示：在妊娠<10周时，发展成难免流产的患者，其子宫动脉S/D、RI及PI值明显高于正常妊娠及一过性先兆流产患者，而后两组的S/D及PI值无差异，但RI值一过性先兆流产患者高于正常妊娠妇女；而在妊娠10～12周时，仅RI值在难免流产的患者中表现为升高，其他指标在各组间无差异，说明子宫动脉血流指数相关指标在妊娠<10周时测定较10～12周更加有参考意义。通过回归分析发现， S/D及RI值是早期先兆流产不良结局的高危因素，进一步体现了子宫动脉血流指数对早期先兆流产结局的预测价值。

总之，子宫动脉血流指数对早期先兆流产患者的妊娠是否持续有一定的预测价值，尤其是妊娠<10周时测定；其中最有价值的预测指标为S/D及RI值，PI值次之。对先兆流产的患者应常规行阴道彩色多普勒超声检查子宫动脉血流指数，为临床提供更多的参考指标。