胃癌术后5年骨髓转移1例并文献复习

付兆强，闫伟，康敏荣，江针华，李娜，邢晓宇

(中国人民解放军第四五五医院检验科，)

胃癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，因其早期缺乏特异症状及体征，发现时多为中晚期，转移复发率高，但血行转移至骨髓较罕见，国内外报道不多[1]，现将我院2015年诊治的1例胃癌术后5年骨髓转移的个案，报告如下。

1 临床资料

患者，女，63岁，5年前接受胃癌切除术，两月前因劳累后出现腰背部酸痛，活动受限，需卧床休息，随后间歇性出现腰背部及整个骨盆部疼痛。2015年4月20日于当地查磁共振示：脊椎、骶骨及双侧髂骨弥漫性骨质信号异常，考虑多发性骨髓瘤可能，建议结合ECT检查；腰椎退变，L4-5、L5-S1椎间盘轻度膨出。腰椎、骨盆及膝关节平片报告：腰椎及骨盆多发转移瘤可能性大，不排除多发性骨髓瘤可能；腰椎退行性改变；双侧膝关节退行性改变。为进一步诊治，于4月24日就诊我院生物医学科，入院检查：体温 36．4℃，脉博 100 次/min，呼吸 20次/min，血压 110/60mmHg，身高 148cm，体重 38Kg。贫血貌，发育中等，营养不良，推入病房，慢性病容，精神差。皮肤无黄染、无弹性，无出血点、蜘蛛痣及皮疹，无皮下结节，未见明显水肿。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。脊柱检查正常，无畸形，生理弯曲存在，棘突压痛，腰椎活动受限。磁共振检查提示：两侧额顶叶皮层下及侧脑室旁多发腔隙，缺血灶颅板及斜坡信号异常，建议骨扫描检查排除转移可能。心电图检查提示：窦性心动过速，标肢导低电压。超声检查提示：肝右叶囊肿，胆囊壁上息肉，胰、脾、双肾、双侧输尿管未见占位。常规生化检查ALT：37．0U/L ↑ ，ALP：1596．0U/L ↑ ，LDH：304．0U/L ↑ ，DBIL：9．21umol/L↑，GLB：38．1g/L↑，GLU：6．9mmol/L↑，ALB：23．9g/L↓，PA：27．0mg/L↓，CREA：31．2umol/L↓，K：3．40mmol/L↓，SOD：88．6U/ml↓，FRU：1．03mmol/L ↓ ，AST：29．0U/L，GGT：22．0U/L，TBIL：18．5umol/L，TP：62．0g/L，AFU：16．8U/L，BUN：4．72mmol/L，UA：213．0umol/L，NA：136．0mmol/L，CL：100．0mmol/L，CA：2．10mmol/L，PHOS：1．14mmol/L。血常 规 WBC：14．35X109/L ↑ ，NEUT% ：78．0% ↑ ；LYMPH%：13．0%↓，RBC：2．75X109/L↓，HGB：74g/L↓，HCT：23．2%↓，PLT：123X109/L。 尿液分析：蛋白2+↑，本周氏蛋白阴性。凝血功能检查PT：16．9秒↑，PT-INR：1．46↑。 免疫球蛋白检查 IgA：489mg/dl↑，IgG：1700mg/dl↑，IgM：192mg/dl。 CEA：9．92ng/ml↑，Ca724：＞300U/ml↑，ESR：182mm/h↑。 血清免疫固定电泳检查：IgA、IgG、IgM、轻链Kappa型及Lambda型均阴性。骨髓涂片瑞氏染色：骨髓小粒少见，有核细胞增生极度减低（图1），片尾可见成团出现的转移癌细胞，此类细胞融合成团，边界不清，结构无法辨认，细胞着色较深（图2）；粒系占83%，仅见3%的中、晚幼粒细胞，其余均为成熟阶段粒细胞，所见细胞形态大致正常；红系仅见0．5%；淋巴细胞占8．5%，形态大致正常；全片见巨核细胞2个，血小板成簇可见；片中破骨细胞易见；结论提示转移癌骨髓象。骨髓活检病理报告：镜下见成熟骨小梁中少数上皮样细胞，细胞有异型，因组织太少，无法确定，建议重取活检。外周血涂片白细胞总数增高，分类可见1%的幼红、幼粒细胞。

图1 有核细胞增生极度减低（40×10）

图2 成团出现的转移癌细胞（100×10）

2 讨论

骨髓转移癌 （metastases cancer of bone mar-row，MCBM）是指原发于非造血系统的恶性肿瘤播散转移到骨髓，引起临床症状及血液系统某些改变的一组疾病。MCBM的原发病灶常来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、胃癌、膀胱癌[2]。报道显示在MCBM的常见原发病灶中胃癌居第二位[3，4]。笔者报道[5，6]胃癌的主要转移方式为淋巴道和种植转移，晚期少见血行转移，80%的患者在诊断时有淋巴结受累，40%的患者有腹腔播散，30%的患者有肝或者肺转移。Kobayashi等[7]报道胃癌骨髓转移的临床发现和尸检发现的检出率分别为0．7%、17．6%。

Tokar等[8]报道MCBM患者临床常表现为骨痛，以腰骶部和下肢疼痛多见，疼痛程度由间歇性隐痛至持续性钝痛不等。MCBM也常引起进行性贫血和血小板减少等造血系统破坏，出现相应的症状。周莉等[9]报道1例胃癌骨髓转移患者以血小板进行性下降为主要特点。匡洁等[10]报道7例MCBM患者中6例无骨痛，而表现为贫血和血小板减少。栗瑞敏等[11]报道34例MCBM患者的临床表现以贫血 28例（82%）、骨痛 17例（50%）、发热15例（44%）为主。车轶群等[12]报道骨痛、非感染性发热、红细胞和血小板二系下降外，碱性磷酸酶和（或）乳酸脱氢酶不同程度升高、外周血涂片可见幼稚细胞是胃癌骨髓转移的常见表现。

该案例为胃癌术后5年的患者，术时未发现转移，此次以腰痛为主要症状，且出现症状时间短。相关检查示颅骨、脊椎、腰椎、骨盆、骶骨及双侧髂骨异常信号，需排除多发性骨髓瘤及转移瘤可能。贫血，外周血涂片可见幼红、幼粒细胞，血清碱性磷酸酶1596．0U/L较参考区间（35-104U/L）上限高15倍，糖类抗原724＞300U/ml明显高于参考区间（0-5．3U/ml)，尿液本周是蛋白阴性，血清免疫固定电泳结果阴性。骨髓涂片检查示有核细胞增生极度减低，片尾可见成团出现的转移癌细胞，片中破骨细胞易见。骨髓病理活检见成熟骨小梁中少数上皮样细胞，细胞有异型，综上所述考虑该患者胃癌骨髓转移可能。

胃癌骨髓转移发病率低、预后差，且临床表现无特异性，临床医生应提高警惕，全面考虑，对原因不明骨痛、贫血、发热、消瘦、外周血出现幼红和幼粒细胞、碱性磷酸酶明显升高者，应尽早行骨髓穿刺涂片及骨髓病理活检。骨髓穿刺涂片是确诊转移癌的有效途径，对无法明确原因的贫血、骨痛及发热患者建议尽早进行骨髓检查，有助于明确恶性肿瘤患者的诊断分期以获得更合适的治疗[13]。必要时进行多次多部位穿刺，以提高检出率，避免漏诊、误诊，骨髓抽吸-活检双标本一步法取材成功率高；骨髓活检在骨髓转移癌方面优于骨髓涂片，将两者结合同步分析能提高诊断准确率[14]。正确辨别骨髓转移癌细胞形态特点是提高诊断的关键[15]。因此检验人员应规范阅片流程，低倍镜下扫描全片，尤其需注意片尾部与边缘有无异常大的细胞，必要时进行多张涂片、多部位查找，高倍镜评估有核细胞增生情况，油镜确定细胞类型并分类，同时应加强细胞形态识别能力并丰富相关临床知识，以提高骨髓涂片报告的准确度，为患者提供可靠的骨髓涂片检验结果。

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