氟比洛芬酯联合地佐辛对腹腔镜下食管裂孔疝修补术后拔管期患者血流动力学影响

谭杰 吴新华 唐冬梅

随着微创外科的不断发展，腹腔镜下食管裂孔疝修补术正逐渐发展成为常规手术，因此，其对于围术期的麻醉处理不仅要安全、有效，还要求作用和苏醒迅速，以提高工作效率和麻醉的安全性。超前镇痛（preemptive analgesia）是在术前即对伤害性感受器加以抑制而达到术后镇痛或减轻疼痛的目的［1］。氟比洛芬酯和地佐辛均是超前镇痛的常用药物，其中氟比洛芬酯属于非甾体类抗炎药，而地佐辛是阿片受体混合激动拮抗剂［2］，两者在使用时各具优点。本研究旨在观察氟比洛芬酯联合地佐辛超前镇痛对患者腔镜术后拔管期血流动力学的影响，探讨氟比洛芬酯联合地佐辛超前镇痛用于食管裂孔疝患者围术期麻醉管理的可行性及效果。

资料与方法

一、对象

选取新疆维吾尔自治区人民医院择期行腹腔镜食管裂孔疝修补术患者60例，年龄30～60岁，美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ级，体质量指数（body mass index，BMI）20～30 kg/m2。排除有心肺功能不全、肝肾功能不全、凝血功能异常、精神病病史、阿片类药物成瘾史。围术期不输血，手术时间1～1.5 h。将患者随机分成3组，氟比洛芬酯组联合地佐辛组（DF组）、氟比洛芬酯组（F组）和地佐辛组（D组）。本研究经本院医学伦理委员会批准并备案，并与患者或家属签署知情同意书。

二、方法

1.麻醉诱导：3组患者均采用全身麻醉。麻醉诱导前15 min，DF组静脉给予地佐辛0.1 mg/kg和氟比洛芬酯1 mg/kg；D组静脉给予地佐辛0.1 mg/kg；F组静脉给予氟比洛芬酯1 mg/kg。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，待患者意识消失、肌松满意后经口明视气管插管深度22～24 cm，听诊双肺呼吸音对称清晰，连接麻醉机行机械控制呼吸，调节吸入氧浓度为30%，呼吸频率10～12 次/min，吸呼比为1：2～1：2.5，设置潮气量为8～10 ml/kg，监测呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2.麻醉维持：采用靶控输注（target controlled infusion，TCI）微量泵持续泵注丙泊酚，靶浓度设置为2.5～3μg/ml，瑞芬太尼0.3～0.6 μg/（kg·min），顺式阿曲库铵1～3μg/（kg·min）；切皮时追加舒芬太尼0.2 ug/kg；根据生命体征变化情况及时调整麻醉药计量，必要时予阿托品、多巴胺等对症处理。采用乳酸钠林格氏液、6%羟乙基淀粉，补充代偿性扩容量、生理需要量、累计缺失量，根据术中出血情况、第三间隙丢失量确定补液量。手术结束前30 min停止肌松药泵入，缝皮停止丙泊酚和瑞芬太尼泵入。

3.麻醉苏醒：手术结束后静脉注射阿托品0.4 mg、新斯的明0.05～0.07 mg/kg，以拮抗肌松药残余作用；待患者神志清醒、自主呼吸频率＞10次/min、潮气量＞5 ml/kg，达到拔管指征后拔除气管导管。

三、观察指标分析

分别记录手术前（基础值，T0）、缝皮结束时（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后 5min（T3）、10min（T4）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及术后自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间及拔管期不良反应发生情况。

四、统计学分析

结 果

一、3组患者基本资料比较

本研究共3组患者年龄、体重指数等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 3组患者年龄、体重指数、ASA分级、手术时间比较（±s）

表1 3组患者年龄、体重指数、ASA分级、手术时间比较（±s）

注：均P＞0.05，DF组为氟比洛芬酯组联合地佐辛组；F组为氟比洛芬酯组；D组地佐辛组

组别DF组D组F组t例数20 20 20 0年龄（岁）42±7 43±10 42±5 0.347体重指数（kg/m2）28±2 27±2 29±1 0.575 ASA分级（Ⅰ/Ⅱ）7/13 10/10 9/11 0.565手术时间（min）71±14 79±5 71±16 0.257

二、3组患者拔管时效的影响

3组患者拔管时效比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 3组患者拔管时效比较（min，±s）

表2 3组患者拔管时效比较（min，±s）

注：均P＞0.05，DF组为氟比洛芬酯组联合地佐辛组；F组为氟比洛芬酯组；D组地佐辛组

组别DF组D组F组t例数20 20 20 0呼吸恢复时间5.0±2.9 4.7±3.1 4.5±3.0 0.347睁眼时间5.8±2.8 5.8±3.0 5.4±2.6 0.587拔管时间6.5±1.1 6.5±1.3 6.4±1.0 0.609

三、3组患者血流动力学的影响

3组患者在手术前及拔管后10 min的MAP、HR均无统计学差异；与DF组比较，D组T2 T3 MAP、HR明显升高（P＜0.05），F组T1-T3 MAP、HR明显升高（P＜0.05，表3）。

表3 3组患者拔管前后血流动力学比较（±s）

表3 3组患者拔管前后血流动力学比较（±s）

注：MAP为F=16.638：HR为F=19.256与DF比较，aP＜0.05

指标MAP(mmHg）HR(次）组别DF组D组F组t DF组D组F组t例数20 20 20 20 20 20 T0 87±3 85±6 84±10 0.565 71±6 74±5 72±4 3.060 T1 91±5 95±10 96±5a 2.075 82±5 84±6 85±2a 8.375 T2 93±9 99±6a 98±11a 0.587 86±8 91±3a 92±6a 6.672 T3 93±6 98±9a 98±6a 1.992 85±3 88±2a 87±3a 5.609 T4 92±4 95±10 93±8 0.997 79±3 82±8 79±6 4.116

四、不良反应情况比较

术后DF组发生呼吸抑制2例，D组发生呼吸抑制4例，F组未发生药物不良反应；3组患者不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨 论

随着舒适化医疗服务的不断发展，持续和多模式超前镇痛是术后急性疼痛治疗发展的方向。腹腔镜手术由于创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，已在临床上广泛实施。超前镇痛在快速康复外科理论的地位日益突出，即应在术前给予药物方式减少伤害性刺激传入所导致的外周和中枢敏化［3］，减少局部疼痛刺激引起的拔管期血流动力学巨大波动，使患者术后心、脑血管意外发生率降低。

地佐辛为人工合成的阿片受体混合激动拮抗剂，已广泛用于围术期镇痛管理。刘萍等［4］研究发现地佐辛超前镇痛用于妇科腹腔镜手术，能有效缓解术后切口疼痛、减轻炎性因子释放，减少术后镇痛药的使用和不良反应，且术后苏醒平稳。齐万红等［5］术前地佐辛超前镇痛用于甲状腺癌根治术时，地佐辛可提供完善的超前镇痛效果，为甲状腺癌患者苏醒期及改善预后提供保障。氟比洛芬酯属于非甾体类抗炎药，它可以迅速到达炎症刺激部位进行有效的镇痛，同时可以减少局部胃粘膜刺激等不良反应，目前广泛应用于围手术期的镇痛尤其是超前镇痛。有研究报道：在甲状腺切除手术中氟比洛芬酯的超前镇痛能够显著减少术中麻醉药品的使用量，且明显缓解术后疼痛［6］。马欣等［7］研究显示，氟比洛芬酯超前应用24 h内曲马多用量比安慰剂组明显减少，提示超前应用氟比洛芬酯可减少曲马多用量，且镇痛效果良好。氟比洛芬酯和地佐辛属于机制完全不同的两类镇痛和镇静药物，其镇痛过程作用于人体疼痛反射弧的不同位点，两种药物的联合使用，产生的镇痛和镇静作用可能具有相加或协同作用。本研究显示，地佐辛联合氟比洛芬酯有效抑制拔管时应激反应。氟比洛芬酯在超前镇痛的同时不产生呼吸抑制，此特点可明显降低术后缺氧的不良反应，而缺氧亦是肥胖患者延长拔管时间和引起躁动的主要危险因素之一；氟比洛芬酯和地佐辛的联合应用既有适当的镇静作用，也具有足够的镇痛作用，不仅可预防拔管期缺氧和躁动，还可以避免瑞芬太尼等阿片类药物亲脂性导致的痛觉过敏现象。本研究中发现DF组在麻醉苏醒期间血流动力学平稳，可抑制拔除气管导管时的应激反应和血流动力学波动，明显优于单一用药组。提示麻醉诱导前15 min静脉给予地佐辛0.1mg/kg和氟比洛芬酯1 mg/kg，能有效地抑制拔管期的应激反应，使患者麻醉苏醒期血流动力学稳定，具有可靠的安全性。

综上，氟比洛芬酯联合地佐辛超前镇痛能有效抑制拔管期的血流动力学波动，提高苏醒质量，优于单一用药。