运动康复治疗对合并抑郁的急性心肌梗死患者心功能、生活质量及近期预后的影响

刘永政，张双，王楠，王倩，朱男，刘淑华，柳东田

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床上常见的致死性心血管疾病，发病急骤、死亡率高[1]，患者经抢救安全渡过急性期后，还需要较长时间的心脏康复治疗，以促进生理机能的全面恢复[2]。抑郁症在急性心肌梗死患者中发生率高，且增加心血管疾病死亡率[3]。研究表明，运动康复治疗可以提高心肌梗死患者的生活质量，改善预后[4]，但是对于合并抑郁的急性心肌梗死患者影响尚不明确。本研究旨在研究运动康复治疗对合并抑郁的急性心肌梗死患者心功能、生活质量及近期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年6月～2016年6月在我院心内科接受治疗的急性心肌梗死患者为研究对象。纳入标准：年龄≥50周岁；急性心肌梗死符合1997 年 WHO 制定的冠心病急性心肌梗死诊断标准；抑郁诊断标准参照汉密尔顿抑郁量表，共24项， 总分96分，<8分为无抑郁状态，8～分为轻度抑郁，21～分为中度抑郁，>35分为重度抑郁；无其他系统严重疾病者，认知功能正常，能配合本项研究者。排除标准：严重过敏体质；出现严重的心律失常；严重的肝功能衰竭；恶性肿瘤、自身免疫性疾病；有双相障碍、酗酒及药物滥用病史者；有明显的运动功能障碍或严重精神行为症状者。共纳入急性心肌梗死患者240例，分为无抑郁组(A组)和抑郁组(B组)，2组各分为常规药物治疗组(A1组和B1组)和常规药物治疗+运动康复治疗组(A2组和B2组)各60例。①A1组，男28例，女32例；年龄(58.84±6.22)岁；急性心肌梗死病程(1.28±0.22)d。②B1组，男29例，女31例；年龄(60.21±4.22)岁；急性心肌梗死病程(1.4±0.51)d。③A2组，男30例，女30例；年龄(59.14±5.28)岁；急性心肌梗死病程(1.37±0.42)d。④B2组，男29例，女31例；年龄(60.01±5.02)岁；急性心肌梗死病程(1.32±0.64)d。各组患者在年龄、性别和急性心肌梗死病程等一般资料方面比较均无统计学差异。本项研究经医院伦理委员会评审通过，且所有患者均知情同意。

1.2 方法 4组患者均常规给予抗凝、抗血小板聚集、扩张冠状动脉、调脂、稳定斑块、改善心室重构等综合治疗。 A1、B1组在常规药物治疗的基础上采取常规护理，绝对卧床3d，行6min步行试验后逐渐增加活动。A2、B2组在常规药物治疗的基础上进行早期康复锻炼，具体方案如下：第1～6小时，卧床，可在床上翻身，肢体自主活动，生活由陪护人员照顾；第6～12小时，逐渐坐起，吃饭、刷牙、排便；第1～2天：床边坐骑，3次/d，每次不超过30min；第3天，行6min步行试验；第4～6天：别人搀扶室内缓慢走动，3次/d，10min/次；第7～8天，走廊慢步走动，3～4次/d，10～15min/次，自己坐便，自己沐浴；第9～12天，缓慢登楼梯，从5级开始，逐渐增加，院内缓慢散步，2次/d，10～15min/次；第13～14天，生活基本自理，接近正常，缓慢散步，2～3次/d，15min/次；出院后运动康复计划：第15～20天，接近正常步速室外散步，3次/d，20～30min/次,登楼梯20～30阶；第21～25天，室外散步3次/d，20～30min/次，或缓慢登梯2层，3次/d；第26～30天，日常生活基本自理；第31天～8周，可逐渐参加社会活动，回归工作。运动适宜心率=170(180)-年龄(岁)，体质较差或60岁以上的中老年人用170-年龄。结合患者运动后自我感觉疲劳程度来控制，且患者无胸痛、呼吸困难等症状。运动康复训练中修改或者中止训练的条件：明显呼吸困难或乏力；运动中呼吸频率>40次/min；出现第三心音(S3)或者肺内啰音；肺内啰音增加；第二心音亢进；脉压<10mmHg；运动中室上性或室性早搏增加；大汗、苍白或者意识不清。 同时对2组患者进行健康教育，包括冠心病的基本知识、并发症及其影响因素以及出院后用药；吸烟等不良行为对冠状动脉的影响；健康的生活方式及合理饮食的重要性等。

1.3 评定标准 ①生活质量评定：采用明尼苏达生活质量表，护士对患者进行生活质量问卷调查。总分为0～105分，分值越高，生活质量越差。该表由21个简单问题组成，包括体力、社会、情绪和经济方面的限制性项目。②汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)。③患者于入院当时及8周后采肘静脉血，2ml血样在室温下静置30min后，4000r/min离心10min分离血清，一次性真空采血管(血液凝固实验专用)内有3.1%柠檬酸钠，日本株氏会社生产,NT-pro-BNP的检测采用Sysmex系列CA-1500全自动生化分析检测，试剂由 DadeBehring公司配套生产。采用电化学发光法检测肌钙蛋白I，采用速率法检测氨基末端BNP前体(aminoterminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-pro-BNP)，6h检测1次，取酶峰值进行比较。④应用心脏彩超测定左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室收缩末期直径(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)、左心室舒张末期直径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)。⑤为了确定患者出院后的心血管事件发生情况，对患者或其家属进行1次/周的电话随访。由2位独立且不知情的心内科专家对心血管事件进行裁定。如果两位专家意见一致，则结果确定;如不一致，则由第三位不知情的学者对事件进行鉴定。

2 结果

2.1 8周后各组主要心血管事件比较 治疗8周后，患者心力衰竭、心源性休克发生率比较，A2组比A1组低(均P<0.05)，B1组比A1组高(均P<0.05)，B2组比A2组高(均P<0.05)，B2组比B1组低(均P<0.05)；8周内再发心肌梗死率、死亡率各组间比较差异无统计学意义。见表1。

表1 治疗8周后各组主要心血管事件比较 例(%)

与A1组比较，aP<0.05；与A2组比较，bP<0.05；与B1组比较，cP<0.05

2.2 A1、A2组治疗前后各项观察指标比较 治疗8周后，2组患者的生活质量、抑郁量表评分、NT-pro-BNP、LVEF、LVESD、LVEDD、6min步行距离均较治疗前明显改善(均P<0.05)，且A2组改善更明显(均P<0.05)。见表2。

项目治疗前A1组A2组治疗后A1组A2组生活质量(分)61.34±10.2662.14±8.5256.15±10.33a44.29±10.13bc抑郁(分)4.58±1.334.09±2.104.22±2.32a4.01±1.32aNT-pro-BNP (μg/L)1322.30±20.921320.14±31.37940.14±19.59a810.34±20.33bcLVEF(%)38.90±5.1939.19±4.7642.78±6.23a48.42±7.02bcLVESD(mm)52.65±4.2752.88±5.0646.23±4.12a42.42±5.20bcLVEDD(mm)62.13±3.8261.92±4.1458.12±4.13a54.02±4.50bc6min步行距离 (m)224.26±72.55218.30±65.82362.51±20.67a412.35±14.06bc

与A1组治疗前比较，aP<0.05；与A2组治疗前比较，bP<0.05；与A1组治疗后比较，cP<0.05

2.3 B1、B2组治疗前后各项观察指标比较 治疗8周后，2组患者的生活质量、NT-pro-BNP、LVEF、LVESD、LVEDD、6min步行距离均较治疗前明显改善(均P<0.05)，且B2组改善更明显(均P<0.05)。见表3。

项目治疗前B1组B2组治疗后B1组B2组生活质量(分)82.12±12.2680.94±13.4278.25±12.38a68.19±12.18bc抑郁(分)34.33±2.7933.83±2.7932.93±2.6927.33±1.70NT-pro-BNP (μg/L)1402.40±28.921304.18±30.32994.19±21.60a883.39±18.30bcLVEF(%)39.70±2.1939.38±3.7640.89±4.23a44.42±4.02bcLVESD(mm)53.15±3.3252.86±4.0648.88±2.18a46.32±4.28bcLVEDD(mm)64.18±4.4262.92±3.1860.8±5.24a58.62±3.50bc6min步行距离 (m)226.20±70.34220.84±66.68342.72±20.60a372.58±18.05bc

与B1组治疗前比较，aP<0.05；与B2组治疗前比较，bP<0.05；与B1组治疗后比较，cP<0.05

3 讨论

随着社会的发展、生活节奏的加快和竞争压力的增加，抑郁、焦虑等心理障碍的发病率正在逐年升高。根据Rumsfeld等[5]的研究报道，约有20%～35%的心血管疾病患者合并抑郁，并能在某种程度上影响心血管疾病的发展以及患者的预后。与没有抑郁的患者相比，合并有抑郁的患者有更高的再入院率、更频繁的胸痛发作、更严重的生理功能受损以及更低的生活质量。

急性心肌梗死后开通梗死相关动脉以及持续有效的药物治疗，可以改善大部分心肌梗死患者的不良预后，但有部分患者虽然得到有效的治疗，仍然发生了心力衰竭、猝死等不良事件。近些年来，急性心肌梗死后有氧运动治疗的有效性已经逐渐得到了心血管领域的广泛认可，通过有效的有氧康复运动治疗，可以进一步减少急性心肌梗死后不良事件的发生，降低急性心肌梗死患者的病死率[6-7]，合并抑郁的急性心肌梗死患者参加运动康复治疗对其心功能、生活质量以及近期预后的影响研究甚少。本研究的创新之处为对该人群参加运动康复治疗的效果进行了初步探讨。

首先通过研究我们发现：①合并抑郁的急性心肌梗死患者的心力衰竭及心源性休克的发生率较无抑郁组高，这与Rumsfeld等[5]学者的研究是一致的；②无论患者是否合并抑郁，运动康复治疗均可减少心力衰竭及心源性休克的发生率，这也与以往的研究是一致的[6-7]。

在对各组治疗前及8周后各指标的改善情况进行对比时发现，无抑郁组患者参加运动康复治疗的改善情况明显好于不参加运动康复治疗组，这与之前的研究也是一致的。但是在对合并抑郁组患者各指标的改善情况进行对比时发现，相对于单纯药物治疗组，运动康复治疗同样可以更加显著地改善患者的生活质量、心功能、NT-pro-BNP、LVEF、LVESD、LVEDD。但是相比无抑郁组，其指标的改善程度稍差。这进一步说明，抑郁不但可以影响患者近期预后，且可以影响患者参加运动康复治疗的效果。

目前认为，生物学和行为学的双重机制可以用来解释抑郁与冠心病之间的关系。一些可能的生物及行为学机制已经被识别出来，包括对治疗的依从性、生活方式、传统的危险因素、自主神经系统失调、下丘脑垂体肾上腺轴功能失调、血小板活化以及炎症反应增加等。Serebruany等[8]对171例合并有抑郁的急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者及50例正常对照者的血标本进行分析，发现合并有抑郁的ACS患者有很高的血小板因子4、血小板球蛋白及内皮细胞黏附分子1水平，提示合并有抑郁的ACS患者可能有更强的血小板活化。Lespérance等[9]发现患有抑郁的患者血清中细胞间黏附分子1水平明显升高，而在未接受他汀类药物治疗的患者中，合并有抑郁较未合并抑郁的患者有更高的C反应蛋白水平。在他们的研究中还发现AMI后发生抑郁的患者存在着慢性内皮功能失调。这些可能都在直接或间接的影响合并抑郁的急性心肌梗死患者的近期预后以及进行运动康复治疗的效果。

本研究发现，①抑郁组患者心力衰竭及心源性休克的发生率较无抑郁组高，无论患者是否合并抑郁，运动康复治疗均可减少心力衰竭及心源性休克的发生率；②无论患者是否合并抑郁，运动康复治疗均可以改善患者的生活质量及心功能，但是无抑郁组生活质量及心功能的部分指标的改善更明显。另外，本研究是单样本、单中心研究，且样本量较小，这势必会使研究结果产生偏倚。该结论还需要有更大样本的研究去进一步验证。

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