内镜下精准断流术治疗食管胃静脉曲张的临床研究▲

肖亚南 张启芳 牛桂军 马玲玲 叶家琳 谭显清

(1 桂林医学院，广西桂林市 541004；2 广西壮族自治区南溪山医院消化内科，桂林市 541002)

食管胃静脉曲张的诊疗方案基本有药物、外科手术、介入或内镜治疗等。近些年来随着内镜技术发展，其治疗方法发生了较大的变化，内镜治疗成为当前的首选，其适应范围也在不断扩大[1-3]。传统的内镜下食管静脉序贯硬化治疗+胃底组织胶疗法对诊治食道静脉曲张出血有较高临床疗效，然而如果多次使用较大量硬化剂和组织胶，容易引起食管胃溃疡，且远期再出血率仍较高[4-5]。由此推出内镜下食管胃静脉曲张精准断流术(endoscopic selective varices devascularization，ESVD)，通过胃镜下在胃黏膜内用穿刺针寻找胃底曲张静脉的来源端，由远及近，静脉内联合注射硬化剂和组织胶，起到局部栓塞的作用，达到闭塞血管及阻断血流的目的，起到更好的预防及治疗出血的作用。本文拟对比内镜下精准断流术和传统序贯方法治疗食管胃静脉曲张的有效性及安全性作比较研究。报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析广西南溪山医院消化内科2014年10月至2017年9月行内镜下诊治的食管胃底静脉曲张患者64例，其中对照组39例，接受传统序贯注射治疗(食管静脉硬化+胃底组织胶三明治注射治疗)；观察组25例，接受食管胃静脉曲张精准断流术治疗(聚桂醇-组织胶-空气-生理盐水)。所有患者均在入院后经内镜证实为食管胃底静脉曲张，根据食管胃底静脉曲张血流关系、位置行SARIN分型。两组基本情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 仪器设备 胃镜：GIF-Q260J(OLYMPUS)；注射针：NM-400U-0423 (OLYMPUS)；硬化剂：聚桂醇注射液(陕西天宇制药)；组织胶：正-丁基2-氰基丙烯酸(德国贝朗)。

1.3 治疗方法 所有患者均签订知情同意书。胃镜术前、术后准备，术前后均使用生长抑素或奥曲肽、静滴质子泵抑制剂，必要时使用抗生素。

1.3.1 对照组 采用传统序贯注射治疗，先进行常规电子胃镜检查确定静脉曲张的范围，选择合适的注射点并评估注射剂量。①胃底静脉曲张：采用“改良三明治法”，即聚桂醇-组织胶-聚桂醇，聚桂醇2～3 mL，组织胶的量根据胃底静脉曲张的程度而定(0.5～4 mL)。先用2.5 mL左右聚桂醇注入内镜活检钳道，将充满聚桂醇的注射针刺入曲张静脉，避开薄弱点或出血点，助手快速推入组织胶，再用另一支注射针接着快速静脉内注射2～3 mL聚桂醇。②食管静脉序贯硬化治疗：采用自由手技法操作，即镜前端不装透明帽，内镜下寻找出血点或红色征，在临近出血的静脉内注射，未见出血点时选择齿状线上2 cm处依次向口侧曲张静脉注射。聚桂醇剂量个体化，一点注射量10 mL左右，总量主张少于40 mL，操作时要保证注射针在血管内。序贯治疗方法：首次硬化治疗1周后进行下一次治疗，通常每例患者2～4次，最终以静脉曲张消失为准。静脉粗大的患者易再发出血，治疗间期要适当缩短。此后1个月、3个月、6个月复查胃镜。

1.3.2 观察组 采用食管胃静脉曲张精准断流术，先进行常规电子胃镜检查，以确定静脉曲张范围，选择合适的注射点并评估注射剂量。先阻断胃曲张静脉，然后再做食管曲张静脉硬化治疗。寻找并选取胃底曲张静脉的来源端，由远及近(即由远离贲门的曲张静脉逐渐到贲门周围的曲张静脉)，采取多点静脉内注射聚桂醇2.5 mL-组织胶0.5 mL+空气2.5 mL-生理盐水2.5 mL，直至局部变硬或用针穿刺局部拔针时无涌血现象。然后在食管曲张静脉内注射聚桂醇，据曲张静脉程度评估具体用量。上述聚桂醇内加入少量亚甲蓝注射液，目的是显示聚桂醇分布的情况。争取一次性治疗，半月后复查如仍有曲张静脉未消除，则再行第二次治疗，一般不需要第三次，此后1个月、3个月、6个月复查胃镜。

1.4 疗效判断标准 止血成功：内镜治疗后出血立即停止，72 h无再次出血；再出血：术后3个月内再次出现食管胃静脉曲张活动性出血；胃底静脉曲张消失：内镜下原静脉曲张消失或基本消失。统计术后随访3个月的出血率、复查胃镜评估食管胃底静脉曲张程度及并发症发生情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，服从正态分布的计量资料比较用t检验，不服从正态分布的计量资料比较用非参数检验(秩和检验)；计数资料采用百分率(%)表示，计数资料比较用χ2检验。以，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较 对照组每例患者治疗次数1～4(2.76±0.83)次，硬化剂用量为8.5～119(43.45±23.16)mL，其中使用组织胶者26例，组织胶用量为2.0(1.5～4.0)mL。观察组每例患者治疗次数1～3(1.52+0.58)次，硬化剂用量为11～90(46.36±26.35)mL， 组织胶用量为3.0(1.75～4.5)mL。两组治疗次数比较，差异有显著统计学意义(t=6.512，P<0.001)；硬化剂用量(t=0.465，P=0.644)、组织胶用量(Z=0.731，P>0.05)比较，差异无统计学意义。

2.2 疗效比较 两组术后72 h内止血率均为100%；再出血率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组静脉曲张消失率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后疗效比较 [n(%)]

2.3 并发症情况 两组术后随访3个月，对照组发热4例，食管溃疡11例，胸痛4例，并发症发生率为 48.7%(19/39)；观察组发热2例，食管溃疡6例，胸痛2例，并发症发生率为40.0%(10/25)；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.467，P=0.494)。两组患者胸痛持续时间均较短，数小时后即消失。

3 讨 论

肝硬化失代偿期之食管胃静脉曲张破裂出血是进展恶化快，凶险程度高，病死率、再出血风险大，且预后不佳的危重疾病。既往遇到食管胃静脉曲张患者，多采取药物治疗、三腔二囊管压迫止血或外科手术治疗，但并不能解决根本问题。现如今内镜技术不断发展，已逐渐成为诊治食管胃静脉曲张的一线方案。

内镜下硬化术的原理是在曲张静脉内注射聚桂醇后产生局部血栓、阻塞血管，进而形成周围纤维化以及炎症，从而达到止血的疗效。食管或曲张静脉周边黏膜下层注射，可使其周围纤维化，从而减缓曲张静脉血流及血管腔内压，提高治疗效果[6]。组织黏合剂主要为氰基丙烯酸丁酯，注入曲张静脉内激发血液内抗体产生聚合反应，使血液凝固化，封堵静脉腔，快速达到止血效果，但其纤维化效果差，同时也有异位栓塞风险。传统食管胃静脉曲张采取序贯硬化+组织胶两种不同治疗方法可扬长避短，发挥更好的疗效，不失为肝硬化食管胃静脉曲张治疗的理想选择[7-8]。

ESVD将内镜下所遇到的GOV血管分为四种类型：①静脉回流上行；②静脉回流下行；③静脉回流上下行；④静脉回流不确定(no-way)。根据曲张静脉的分流特征，在相应的血管内精准注射组织胶使其硬化，最终实现食管胃底静脉曲张消失[9]。本研究显示两组72 h的有效止血率均为100%，这与国内外临床研究结果相吻合[10-11]，另外患者平均聚桂醇量、组织胶用量、术后再出血率以及并发症无明显差异，但较传统治疗，精准断流术后静脉曲张消失率高，治疗次数少。因观察组样本量较少，随访时间尚短，可能还需要开展大样本量的研究对比来证明内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术的优势。值得一提的是，两组术后食管溃疡并发症发生率较高，与聚桂醇致局部炎症作用强，可能使组织坏死，引发溃疡甚至溃疡出血有关[12]，我们也应该重视术后应加强抑酸、护胃，并适当延长时间促进创面愈合。

综上所述，ESVD较传统内镜治疗方法有以下优势：①曲张静脉治疗更彻底；②减少患者内镜治疗的次数，降低了痛苦及恐惧；③节约了医疗费用及医疗资源。虽然一次性治疗费用看似较高，但少于多次累计费用，节约了医疗开支，也节省了医疗资源。随着医学界肝硬化治疗观念的扩展延伸，内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术让肝硬化的病人生存更久，质量更高，花费更低，这一技术具有极大的临床推广前景。

[1] Sarin SK,Lamba GS,Kumar M,et al. Comparison of endoscopic ligation and propranolol for the primary prevention of variceal bleeding[J]. N Engl J Med,1999,340(13):988-993.

[2] Chongsrisawat V,Vejapipat P,Siripon N,et al.Transient elastography for predicting esophageal/gastric varices in children with biliary atresia[J].BMC Gastroenterol,2011,11:41.

[3] Fujii-Lau LL,Law R,Wong Kee Song LM,et al.Novel techniques for gastric variceal obliteration[J].Dig Endosc,2015,27(2):189-196.

[4] Hou MC,Lin HC,Lee HS,et al.A randomized trial of endoscopic cyanoacrylate injection for acute gastric variceal bleeding：0.5 mL versus 1.0 mL[J].Gastrointest Endosc,2009,70(4):668-675.

[5] 程志才,班秀丽.内镜下套扎术联合组织胶注射治疗和预防食管胃底静脉曲张破裂出血的临床应用[J].中国社区医师,2015,31(1):62-63,65.

[6] 邹永军,曹 杰,杜雪梅,等.内镜下组织胶注射联合套扎术治疗食道胃底静脉曲张出血的疗效观察[J].中国临床新医学,2011,4(2):124-127.

[7] 刘志忠,赵燕颖,孙远杰,等.一次性注射硬化剂加组织黏合剂治疗胃底曲张静脉出血的疗效观察[J].中华消化杂志,2014,34(3):183-184.

[8] Shi B,Wu W,Zhu H,et al.Successful endoscopic sclerotherapy for bleeding gastric varices with combined cyanoacrylate and aethoxysklerol[J].World J Gastroenterol,2008,14(22):3598-3601.

[9] 李 坪,蒋 煜,魏红山.内窥镜治疗在门脉高压食管胃底曲张静脉出血中的应用[J].内科急危重症杂志,2017,23(1):4-6.

[10] Kim YD.Management of acute variceal bleeding[J].Clin Endosc,2014,47(4):308-314.

[11] Kahloon A,Chalasani N,Dewitt J,et al.Endoscopic therapy with 2-octyl-cyanoacrylate for the treatment of gastric varices[J].Dig Dis Sci,2014,59(9):2178-2183.

[12] Seewald S,Ang TL,Imazu H,et al.A standardized injection technique and regimen ensures success and safety of N-butyl-2-cyanoacrylate injection for the treatment of gastric fundal varices (with videos) [J].Gastrointest Endosc,2008,68(3):447-454.