基于CNKI的我国社区卫生服务绩效评价的历程分析

杨松艳+曹雁

[摘要] 目的 了解我国社区卫生服务绩效评价的现状，探索发展热点和发展趋势，为绩效改进提供参考建议。 方法 电子检索并筛选CNKI中关于社区卫生服务绩效评价方面的文献，运用统计软件SPSS 22.0和Excel 2010进行统计分析，检索的文献时间范围限定为2003年1月～2017年9月。 结果 符合纳入标准的文献共计213篇，文献总量少，分布在74种期刊杂志中，较为分散；有基金项目支持的文献总量不多，共有64篇；学科带头人文献产出量不高，最多发文量为5篇。 结论 应加大基金支持力度，鼓励科研合作，将科研成果有效地转化为社会效益，提高社区卫生服务绩效，充分发挥其功能和作用。

[关键词] 社区卫生服务；文献研究；绩效评价；历程分析

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（b）-0176-05

[Abstract] Objective To understand the status of the performance evaluation of the community health service in China， and explore the development， so as to provide reference for performance improvement. Methods By retrieving and screening the literature about performance evaluation of the community health service in CNKI， SPSS 22.0 and Excel 2010 were adopted for statistical analysis. It was restricted that the time of the retrieved literatures was from January 2003 to September 2017. Results There were 213 articles of literatures in line with the inclusion criteria. The total number of literatures was small. Distributed in 74 kinds of journals， they were pretty dispersive. There were 64 articles of literatures with the support of fund project with a small total number. The output of literatures created by the academic leader was low and the number was five at most. Conclusion It should increase the degree of the fund support and encourage the scientific research cooperation， to effectively transform the scientific research achievements into social benefits. Improve the performance of the community health service， and give full play to its functions and roles.

[Key words] Community health service； Literature research； Performance evaluation； Analysis of history

社区卫生服务机构作为我国基层医疗服务体系的主体，承担着初级卫生保健守门人的重担，在创建基层首诊、双向转诊、急慢性病分诊等模式中发挥着重大作用。其绩效的高低影响着医疗资源配置的合理與否，对医疗机构的绩效评价也是卫生领域研究的重点内容。在科学技术领域，对某一学科的发生、发展以及动向的了解可以通过分析该学科的文献量的增减变化来达到目的[1]。该文章通过统计分析我国社区卫生服务的文章，概述了当前该领域的研究现状、热点以及趋势，同时提出一些绩效改进的参考意见。

1 资料与方法

1.1 检索策略

以CNKI的《中国期刊全文数据库》为资料来源，检索以我国社区卫生服务绩效评价为主题的相关学术期刊文献。检索文献的来源为全部期刊，时间跨度为2003年1月～2017年9月，检索式：SU=‘社区卫生服务*（‘绩效评价+‘绩效考核+‘绩效评估+‘绩效考评），精确检索。共检索出文献598篇。

1.2 文献纳入标准

对检出记录逐一审读，就筛选标准咨询专家意见。首先排除非学术类文章以及消息类，如政府公文、报纸宣传、征文约稿以及期刊预告和期刊文摘等；其次，将研究对象定义为整个机构层面，排除对象为个人绩效、岗位绩效等，以及排除对象是某一病种、某项服务的文章。最终纳入文献共计213篇。

1.3 统计学方法

运用SPSS 22.0对文献资料进行收集整理，汇编文献数据表，并对其描述性统计分析，计数资料采用百分率表示。

2 结果

2.1 文献特征

2.1.1 文献数量以及年代分布 CNKI中显示，有关文献始于2003年，2003～2017年契合著者要求的文献共计213篇，文献数量以及分布见表1。根据不同时期社区卫生服务绩效评价的文献数量特征，大致可以分为3个阶段。第一阶段为起步阶段：2003～2006年，该时期的特征是文献总量少，产出量低，仅占文献总量的3.3%（7/213）。第二阶段为2007～2013年，曲折中增长，并且增幅较大，占文献总量的69.5%（148/213）。第三阶段为2014～2017年，开始呈现相对下降趋势，文献年均产出量均高于10篇，占总量的27.2%（58/213）。endprint

2.1.2 文献期刊和基金分布 符合纳入标准的213篇文献中，硕博数据库的文献合计54篇（博士8篇，硕士46篇），74.6%（159篇）的文献来源于期刊，其中159篇文献分别在74种期刊上。载文量仅为1篇的期刊占期刊总数的74.3%（55/74），载文量在10篇以上期刊仅占2.7%（2/74）。

在期刊论文中，载文量排名前五位的期刊分别为《中国全科医学》（34篇），《中国初级卫生保健》（11篇），《中国卫生政策研究》（8篇），《中国卫生事业管理》（6篇），《中国卫生经济》（5篇），以上期刊载文量共计为64篇，占文献总量的30.0%。这5种期刊共吸引国际、国家、省部级、市厅级基金项目以及其他基金项目的文献数占这5种期刊发文总量的54.69%（35/64）。由表2可以看出，《中国全科医学》是该领域的主要发文阵地，是吸引基金项目最多的期刊同时也是吸引国家基金项目最多的期刊，《中国卫生政策研究》次之。在这5种期刊中，《中国卫生政策研究》综合影响因子最高，为1.176，其次为《中国全科医学》（影响因子1.057），其他3种期刊在综合影响因子和基金项目这两方面表现并无优势。

2.2 研究者及机构特征

研究纳入文献的全部著者共计568人，第一著者213人，由于部分文献拥有共同的第一著者，实际第一著者共有182人。科学家数量与高产作者存在着一定的关系，普赖斯定律解释并衡量了各个学科领域文献作者的分布规律，“科学家总人数的平方根，等于撰写了全部科学论文的50%的那些高产科学家的人数”[2]，理论上我国社区卫生服务绩效评价的高产著者约为15人（213的算数平方根）。一般认为多作者和多地址文献是计量科学活动的基本单元，故而科学合作增长的标志之一即合著文献的增多。但是在该研究领域，高产著者很少，且文献产出量最多的著者发文量为5篇。洛特卡认为，写一篇论文的著者占全体著者总数的百分比应该刚刚超过60%[1]，在本研究中发表1篇论文的著者数量占第一著者总数的85.45%（182/213），远高于洛特卡比值。一般情况下，合作指数和合著率是科学计量学领域常用的表征科学合作度的指标。合作指数是指地区、机构、科学家个人、学科或期刊所发表的论文的篇均著者数[3]。合著率是合著论文与总论文数之比[4]。纳入的213篇文献，除去3篇未标明著者的文献，其中独著文献数量为93篇，合作论文共计117篇，合著程度约为53.93%，合著指数为1.80。

著者机构从图1中可以看出，高校和科研机构文献产出量最多，占文献总量的50%（107/213），医疗机构为15%（32/213），合作即两类机构以上的合作发文量占文献总量的23%（49/213），其中将未标明机构的9篇文献排除（没有与其他类型成果的可比性），则卫生行政机构关于该方面的独立研究成果最少，为8%（16/213）。

2.3 研究内容特征

2.3.1 研究主题 该文章将已纳入的159篇期刊论文的研究主题为研究内容，由于同一篇文献可能涉及多个研究主题，因此分析文献数量会多于实际纳入文献量。在研究主题中，社区卫生服务绩效评价理论和模式探讨研究最多，45篇（24%），其次为指标体系的设计和构建，43篇（23%），对绩效评价的评述类文章和评价方法类文献不相上下，分别为14%和13%，綜述类、指标评价的实际应用相对较少。在纳入的文章中评价指标体系设计和构建中，多数基于社区卫生服务的功能为量化指标（基本医疗工作量、公共卫生工作量、就诊率、医护比等）进行绩效评价指标的考核。

2.3.2 评价方法 近些年来许多评价方法逐渐引入到医疗机构的绩效评价中来。在以社区卫生服务绩效为评价对象的研究中，很多评价对方法均有涉及。在纳入的23篇有评价方法的文献中，出现频率较多的分别为德尔菲法6（20.69%）、平衡计分卡5（17.24%）、层次分析法3（10.34%）、关键绩效指标以及topsis法均为2（6.90%），其中加权秩和比法、灰色生成综合评价法、系统综合集成法以及粗糙集理论等[5]也在社区卫生服务绩效评价中得以应用，出现频次为1。学者们尝试将更多的评价方法引入社区卫生服务的绩效评价中。由于部分文献中会运用不只1种评价方法，所以表4中的文献总量多于实际文献量。

2.3.3 评价对象与评价指标 评价对象在初步粗略筛选时，差异性比较大。见表5。既有从社区卫生服务整体层面也有从其医疗单元单个层面比如岗位绩效、初级卫生、慢性病以及财务和人力资源等。若将医疗单元相关内容排除，得到二次粗略筛选文献120篇，但实际纳入研究标准的文献且内容以社区卫生服务机构整个层面为绩效评价对象的文献较少（共43篇），且仅从理论和方法方面进行探讨，并未在实践中认证。同时表5也显示，文献总量的减幅较大，这在一定程度上反映了全局战略意识的缺乏（表5中的文献数从检索文献中整理出来但并未包含所有检索文献）。

就目前文献中所构建的评价指标体系来说，由于其所采用的方法不同，所呈现的一级指标差异性较大，但均是处于对组织机构绩效的角度出发，比如平衡计分卡（财务-业务-患者-学习和组织成长）的5个层面、topsis的投入-服务-产出3个层面、KPI方法的基层医疗和公共卫生两个层面等。但是具体的解释指标则大同小异，大致可以归纳为资源（人、财、物）投入、医疗质量、卫生服务的可及性、医疗服务效率、经费收支和资金运转等方面内容。

3讨论

3.1 文献总量少，阶段特征明显

从文献的数量增长与年代分布情况可以看出，现阶段社区卫生服务研究领域中，学者关注度并不是很高，总体成果产出较少。从2003年至今，筛选文献总量为213篇，论文年均产出量为14篇。我国社区卫生服务相关的研究起步晚，同时近些年政府关注最高，但是实施社区卫生服务体系建设的政策倾斜时间较短，在1997年提出进行社区卫生体系建设，2000年将社区卫生组织和综合医院和专科医院作为医疗服务的三大体系提出。新医改之后，政府部门更加重视社区卫生机构的发展，这一时期科研产出量相对较多。2011年社区卫生服务机构绩效考核办法（试行）》的印发，为社区卫生服务在提供基层医疗卫生服务转化为人民健康守门人方面发挥了较大的作用。2014～2017年在这一时期，政府和社会以及各个学者考虑的是在整个医疗服务领域，如何充分发挥各级医疗机构的功能即：双向转诊模式（基层首诊，双向转诊、急慢分诊、上下联动的分级诊疗模式）[10]。上海率先实施家庭医生的服务模式。在今后一段时间，合理有效的分级诊疗模式的综合绩效评价指标体系将成为研究重点。endprint

3.2 研究质量和研究层次有待提高

《中国全科医学》是社区卫生服务领域发文的主要阵地，相对其他期刊对绩效评价的关注度较高。但是总体而言，我国社区卫生服务的绩效的文献期刊分布较为分散，集中度较低，且文献总量少，在社区卫生服务领域中造成的社会影响力有待提升。在某一研究领域中，学科领头人对各个领域的发展具有导向性，但是我国社区卫生服务绩效评价的研究人群并不集中，离散程度大，核心著者较少，文献的平均产出量低，高产著者很少。研究表明，科研合作的规模和研究成果的影响力呈正比[11]。个人独立研究是目前主要趋势，另一方面我国在社区卫生服务的绩效评价领域存在基金项目较少、经费困难等。作为初级卫生保健体系的重要组成部分，绩效评价的任务相对繁琐，仅仅依靠个人研究成果很难使研究取得高质量、高层次的发展，也不利于将研究成果转化成为社会效益。

3.3 绩效考核指标以及模式探索仍为研究热点

在社区卫生服务机构绩效评价中，由单一层面的考核逐渐转变为整个组织机构。社区卫生服务绩效评价考核的定义为卫生行政机构依据绩效考核指标体系，运用科学事宜的方法，对社区卫生服务机构的运行、功能实现、服务模式和服务效果等进行客观、公正的综合评价[12]。从现有的文献中可以看出专家学者尝试从不同的角度来探索绩效指标体系的构建和设计以及发展模式，汪云等[8]（2008年）从投入-过程-结果的角度构建指标体系；周树迪等[13]（2009年）运用分层分析法从财务层面、业务流程层面、患者层面、学习与组织成长层研究社区卫生服务的绩效；徐静等[14]（2013年）从行政区域划分的角度探索农村地区的社区卫生服务绩效评价指标体系；李享等[15]（2012年）、徐芬等[16]（2014年）和张哲等[17]（2015年）分别采用不同的方法比如德尔菲法、关键绩效评价法来研究绩效考核的指标和模式，希望能从更为全面的角度来探索和构建绩效考核指标体系；张越等[18]（2016年）利用现在信息技术构建社区卫生管理业务模型；在探讨会中，众多学者[19]（2017年）探讨了社区卫生服务中心不同的发展模式，为今后社区卫生服务发展模式提供了参考和选择。社区卫生服务作为基层医疗的守门人，良好的绩效有助于实现卫生资源的优化配置，所以探索和构建适应各地的发展模式以及评价体系是今后政府和专家学者在社区卫生领域积极研究的重要内容之一。

3.4 研究局限

本研究基于CNKI数据库为检索数据源，可能在文献收集方面有所疏漏。研究内容由于知识水平以及研究倾向、考虑研究内容的准确度和针对性的局限，可能有权威期刊文献未纳入研究范畴。

4 建议

4.1 加大经费支持以及科研队伍建设

科研经费作为科研项目重大的影响因素，经费的充盈与否对其研究可以说是起着决定性作用。目前，我国的社区卫生服务绩效评价研究领域的核心著者群体并未形成，仍以个人研究为主。研究表明，科学合作可以对科研产出呈一定的正相關，所以加强团队合作与建设，实施跨领域、跨学科的交流与合作，形成稳定的核心著者群以及权威科研领域的带头人对于加强科研队伍建设起着至关重要的作用。在研究机构中应当加强医疗机构、高校与科研机构以及政府行政部门的合作，实行资源共享，这样才更有利于将科研成果运用到实践中。

4.2 契合社区卫生服务特点的综合绩效评价体系建设

我国社区卫生服务机构作为基层医疗体系的骨干，在基于全科医生和家庭医生的模式下，应当充分实现“六位一体”的职能。建议相关利益团体共同参与绩效考核工作，明确绩效评价指标的权重。2015年《基层医疗卫生机构绩效评价指标体系（试行）》许多指标虽有涉及相关利益团体，但是也存在问题，比如指标模糊、无参考标准、定性指标和定量指标分配不合理等。同时应当注意绩效评价是一个循环动态的过程，应当结合实际情况确定合理的长短期评价周期，及时提供反馈意见，充分利用绩效考核结果，以结果促改进。

4.3 完善社区卫生服务机构的信息化建设

信息化建设对于社区卫生服务绩效管理起着举足轻重的作用，应当利用现代信息技术，以个人健康档案为基础、家庭档案为单位、社区档案为范围，建立连续，完整、动态的个人健康信息数据库，满足人民对于健康促进的需求，从而提高社区卫生服务质量[20-21]。利用信息平台对社区卫生服务中心进行绩效考核，能够提高考核数据的真实性、客观性，节省了考核人力和时间，能够为卫生行政部门提供动态、连续、实时数据。同时信息化建设能够优化服务流程、提高工作效率、加强机构协作、促进质量监管、优化绩效考核和加强医患互动。

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（收稿日期：2017-10-13 本文编辑：王 娟）endprint