乡村医生的执业现状及对策——以重庆石壕镇为例

刘云飞 刘秀洹

（重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016）

1 对象与方法

1.1 对象

石壕镇位于重庆市綦江区南部山区，属于重庆市远郊地区。土地面积129．39平方公里，辖15个村，4个居委会（社区），133个社，农业人口3．44万人，总人口4．87万人。该镇现有乡村医生20名，每名乡村医生平均服务人数2435名居民。调查对象为重庆市綦江区石壕镇管辖的乡村医生中的11人。

1.2 方法

1.2.1 文献、资料积累

通过CNKI、维普、PubMed等国内外数据库，查阅国内外关于家庭医生的相关文献资料，通过其他网络查询积累目前国家与重庆市乡村医生相关的法律、法规和政策，为调查表、访谈提纲制定设计提供依据。

1.2.2 定向采访、现场调研

本次调研采用提前设计调查表以及到现场访谈调查的方式。调查内容包括:乡村医生年龄、性别、学历、职称、从医时间、收入和保障、继续教育情况、每日接诊人数、平均接诊时长、是否外出接诊、对现行家庭医生服务制的看法、已签约对象的复诊率、村卫生室设备的情况。

2 乡村医生的执业现状

经调查问卷收集并对数据进行分析，本次调查发出调研问卷11份，回收11份，回收率100%。同时结合现场访谈内容共总结出乡村医生现状存在六个问题。

2.1 乡村医生年龄结构呈现老龄化

2013年全国乡村医生年龄在25年以下的占0．8%；25到34年龄段占11．6%；35到44岁年龄段占33．7%；45到54岁年龄组占21．5%；55到59岁年龄组占10．5%；60岁以上占22．2%。35岁以下的乡村医生只有12．4%，45岁以下还不到一半，可见乡村医生的老龄化已经到了一个相当紧迫的状态。在本次调研结果中发现10名乡村医生平均年龄为49．1岁，年龄最小39，最大年龄61岁。

目前针对农村卫生事业发展，政府已做了很大的努力，基本上在每个省市的医学院都会有专门的定向培养专业。但是实际的情况往往不如人意，培养出来的学生有的甚至宁愿花钱毁约也不到定向的基层去，服务年限期满后几乎没有年轻人愿意继续留下来。这也使得乡村医生年龄出现断层，作为底层乡村卫生服务的中坚力量，乡村医生队伍的发展现在面临着没有后续力量的尴尬局面。

2.2 乡村医生专业水平有限

本次调研中，被访谈的乡村医生学历以中专有7人占63．6%，初中毕业2人占18．1%，高中1人占18．1%，大专1人9．1%。其中拥有执业（助理）医师资格的1人。受采访的11民乡村医生中，自评能熟练操作电脑的1人，能用电脑简单办公的8人，在用电脑办公时需要他人帮助的2人。

现在乡村医生基本每月都会接到上级镇卫生院安排的一定量的公共卫生服务，其中有相当多的内容需要用电脑把数据上传。许多的乡村医生往往做完公共服务后，会在这里也花费较多的时间，严重影响他们的工作效率。

2.3 乡村医生收入偏低

在政府提倡基本公共卫生服务均等的大背景下，乡村医生收入来源主要在三个部分：一是基本药物规定外的药品销售收入；二是提供基本医疗服务的一般诊疗费；三是包括各级政府补贴在内的财政补偿收入贴；这三类收入占有比约为20%、20%、60%。其中，公共卫生服务补贴占农村医生总收入的30%以上。而在乡镇卫生院在实行基本药物制度之后，乡村医生收入主要来源的药品收入严重缩水。

本次调研中受访对象中，100%的乡村医生对目前收入不满意，其中年总收入2万元以内的3名占总数27．2%,年总收入2万至4万元的7人占总数63．3%，年总收入4万元以上的1人占总数9．1%。受采访的乡村医生中有副业的7人占总数的63．3%，副业所创收入占总收入超过30%的占6人，占有副业的总人数的83．3%。在没有副业的采访对象对于副业态度中，认为 没有必要的0人，可有可无的1人，有必要的3人。结合采访对象的笔录，总结出没有副业的原因有两点，一是年龄大家人不允许；二是觉得本身工作量大。

2.4 乡村医生的地位尴尬，养老无保障

在采访中，大多数乡村医生仍然是农民的身份，他们没有取得医师资格证书，也没有被纳入卫生系统管理。据国家卫生计生委数据显示，全国至少有80%的乡村医生没有资格报名行医（助理）。

身份问题是乡村医生面临的一个基本问题，特别是“乡村教师”现在已经纳入国家编制，成为国家教育部门公职人员，而乡医现在仍然属于农民，长期以来都以半农半医的状态存在，没有真正纳入国家医疗体系。

2.5 职业风险高、医疗纠纷不断

现代医疗纠纷并不少见，乡村医生的环境是特殊的，但医疗纠纷是无法避免的。随着民众维权意识增强，一旦乡村医生出现医疗过错，很可能会面临巨额索赔，某些年老的乡村医生劳苦一生，但是却为了某次医疗事故而倾家荡产。

本次采访的对象中：7名乡村医生出现过较大的医疗事故，占总数63．6%;10名乡村医生出现过医疗事故，占总数90．9%；1名乡村医生至今未出现医疗事故，占总数9．1%。

当地早些年曾发生了一起基层医疗事故，一名当地居民到村卫生室就诊，就诊过程中病情恶化，转院两次，在几天后死亡。由于当时对于卫生室此类医疗事故，国家没有出台具体明确的政策，只能由该村医独立承担，最后该村医倾尽积蓄赔偿后，辞掉了乡村医生这个工作，外出打工。低收入、高风险的现状使得众多年轻医生望而生畏。

2.6 职称晋升难

受采访对象无职称晋升情况，原因主要是乡村医生目前的理论知识和实际医疗水平还有差距，也没有纳入相应的体系。一些乡村医生想要深造，但缺少相关渠道，只能不了了之。

3 改善乡村医生置业环境的建议

有必要制定政策，提高农村医生的服务能力，促进农村医生向全科医生转变，以满足农村居民的需要。

3.1 完善乡村医生相关政策

一是针对药物政策，可以把政策里的"上线”改为"下线”。即是说村卫生室"全部配备和使用基本药物”改为配置和使用基本药物的比率必须高于某个百分点，允许村卫生室配置一定比例的非基本药物。二是进一步完善基本药物制度补偿机制，建立以政府投资为主要融资渠道，把中央与省级财政补偿比例提高，县域财政投资责任下降，政府还要落实制度实施以保证补偿资金的到位率。三是政府应制定和完善公共卫生服务的有效评估标准。

3.2 提高乡村医生的综合能力

一是制定和完善乡村医生的准入制度，在不降低门槛的前提下，参考乡村教师的待遇措施，提高乡村医生的工资水平。二是加强乡村医生的继续教育、培训。各地卫生院根据乡村医生工作的特殊性以及农村环境需求，制定具体的合适的培训计划。三是做好乡村医生教育评估工作，相关部门要定期或是不定期的就各地乡村医生继续教育质量进行检查、监督。四是政府出台政策来鼓励乡村医生积极参加国家执业医师或执业助理考试，提高乡村医生的整体素质。

3.3 降低乡村医生执业风险

调查发现，乡村医生面临着巨大的执业风险，但目前并没有针对这一方面的解决政策，以致于乡村医生在出现医患纠纷时只能单独面对。

要降低乡村医生面临的执业风险，一是要从根本上提升技能、增强安全执业教育、增强防范意识，二是健全保障性基金和引导社会力量对乡村医生的帮助，降低乡村医生的风险。

3.4 改变乡村医生的身份认可

乡村医生始终坚持在农村基层卫生战线，几十年来对中国农村基层医疗卫生事业做出了巨大的贡献，身份地位问题一直他们的心结。

在这样的背景之下，乡村医生很难有归属感，这是乡村医生队伍发展面临的最大问题。建议一是把他们确实纳入到当地卫生院医务人员的编制行列来，作为初级卫生医疗工作人员来对待；二是建立一个乡村医生晋升制度，给予每年考核优秀或得到特殊嘉奖的人员，能转为当地镇卫生院等单位的正式编制。

3.5 多渠道解决乡村医生的社会保障

本次调查中，几乎所有调查对象都认为自己应在养老方面得到保障，并有半数以上认为自己的养老应该由国家负责。卫生部办公厅2012日发布《关于实施卫生服务改革相关工作的通知》（卫生厅农业委（2012）第79号）》，鼓励地方政府为老年人村医提供养老保险补贴政策，为解决乡村医生问题提供了政策导向。

解决农村医生的养老保障问题，帮助农村医生发展，调动农村医生的积极性，改变后备人才的培养，无疑具有重要的现实意义。