膳食纤维对重症急性胰腺炎患者肠内营养实施效果的影响

陈 亭，孙海岚，许红霞，梁泽平，祁海峰，朱京慈

(1.陆军军医大学护理学院，重庆 400038；2.西宁联勤保障中心成都总医院普通外科，成都 610083；3.陆军军医大学大坪医院野战外科研究所营养科，重庆 400042；4.陆军军医大学大坪医院野战外科研究所重症医学科，重庆 400042)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种现代社会常见、医疗花费较大、对患者生命存在潜在威胁的疾病，其发病率和死亡率均有逐年上升的趋势[1]。重症AP(severe AP，SAP)约占AP患者的20%，其死亡率大于30%[2]。目前，对于SAP患者的集束化治疗措施包括液体复苏、感染控制、腹内高压的管理、多器官功能的维护和合理的营养支持等[3]。关于SAP患者的营养支持策略，美国、欧洲、中国、日本等均达成共识[4]，即在患者不存在禁忌证时尽早开展肠内营养(enteral nutrition，EN)。合理早期的EN支持可改善SAP患者的营养状态，保护肠道屏障功能，减少肠道菌群移位，缩短病程，降低病死率，改善患者预后。然而，SAP患者往往存在腹内压过高和肠动力不足，可制约和影响EN早期、顺利的实施。如何在EN实施的同时促进SAP患者肠动力的恢复，尽可能减少EN并发症，保证EN实施的效果是亟待解决的难题。近年来有研究发现，膳食纤维(dietary fiber，DF)具有加快结肠传输、调节肠道菌群、保护肠黏膜屏障等作用[5]。为了探讨DF对SAP患者EN实施效果的影响，本研究通过对SAP患者临床资料的回顾性研究，分析了添加DF的EN配方对SAP患者EN支持效果的作用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年10月至2015年10月在重庆市某三级甲等医院住院治疗的SAP患者的电子病历资料290份，排除不符合本研究要求的SAP患者198例。纳入标准：(1)符合AP亚特兰大分类标准修订(2012)中SAP诊断标准[6]；(2)患者入院前或入院后未采取外科手术干预治疗；(3)患者均在入院后通过鼻空肠管实施EN。排除标准：(1)治疗期间实施全胃肠外营养的患者；(2)治疗期间放弃治疗出院或转院的患者；(3)住院期间病例资料记录不全者；(4)年龄小于18岁、大于或等于80岁的患者；(5)妊娠性、自身免疫性、创伤性、暴发性 SAP患者；(6)既往有慢性脏器功能障碍(如慢性肾功能不全、慢性心功能不全等)及有其他严重疾病史的患者。最终纳入本研究的SAP患者92例，其中男61例，女31例；年龄22～74岁，平均(49.73±11.59)岁。根据患者实施EN的配方不同将纳入的92例SAP患者分为两组，单纯EN组(n=48)：其中男32例，女16例；胆源性病因23例(47.92%)，高脂血症性病因25例(52.08%)。添加了DF的EN组(EN+DF组，n=44)：其中男29例，女15例；胆源性病因21例(47.73%)，高脂血症性病因23例(52.27%)。两组患者年龄、性别、病因、急 性 生 理 与 慢 性 健 康 状 况 评 分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、C反应蛋白(CRP)、腹胀情况(腹内压和肠鸣音)、实施EN前营养状况[血红蛋白(Hb)、淋巴细胞总数(TLC)、总蛋白、清蛋白、前清蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)]和开始实施EN的时间等比较，均差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1基础治疗 回顾病例资料，总结两组SAP患者采取的基础治疗措施包括，禁食水、胃肠减压、液体复苏、抗炎、抑酶、纠正水电解质紊乱和维护各脏器功能等，监测指标包括患者生命体征、腹内压、肠鸣音等，其中腹内压监测采用间接膀胱测压法[7]。两组患者EN实施前均给予舒畅合剂鼻空肠管注入、大黄水灌肠、芒硝腹部湿热敷、甲硫酸新斯的明注射液足三里穴位注射等措施以促进胃肠道蠕动，为早期实施EN创造条件。

1.2.2EN实施方案 两组SAP患者生命体征相对平稳，血流动力学趋于稳定，肠鸣音开始恢复时，均通过鼻空肠管实施EN。EN组实施的EN为短肽型营养配方制剂(商品名：百普力，纽迪西亚制药)，EN+DF组实施的EN制剂为该院临床营养科配制的短肽型复合EN配方制剂，其中加入了聚葡萄糖和菊粉等DF成分，两组EN制剂的能量密度均为1 Kcal/mL。根据患者情况EN制剂从250～500 mL/d开始给予，喂养速度从30 mL/h开始(胃肠营养泵控制)，视患者耐受情况逐渐调整至80～100 mL/h。在实施EN时未满足热量需求的部分由肠外营养按照热氮比120～150∶1进行补充。医生和营养师根据EN实施过程中患者的耐受程度对EN用量进行调整，直至达到目标能量。目标能量是根据欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)重症患者EN指南及SAP患者EN实施情况确定[8-9]，本研究中当患者EN热量达到25 Kcal·kg-1·d-1时，即达到目标能量。

表2 两组患者实施EN后营养状况比较

1.2.3观察指标 观察的主要指标为患者EN达到目标能量的时间；其他指标包括回顾患者开始实施EN第1、4、7天的营养状况相关指标(Hb、TLC、总蛋白、清蛋白、PA、RBP)，EN实施相关并发症(腹胀、腹泻、便秘)的发生率及EN实施期间患者的大便情况[自行排便(自行排便是指不需要采取灌肠、开塞露纳肛等辅助手段自行解出大便)天数、每日排便次数]等。

2 结 果

2.1两组患者EN目标能量达标时间 单纯EN、EN+DF组的目标能量达标时间分别为(8.19±1.65)、(5.75±1.56)d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者营养状况指标比较 与治疗前比较，两组患者实施EN后营养状况均有所改善，但两组间整体比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者实施EN第1、4、7天的营养状况相关指标Hb、TLC、总蛋白、清蛋白、PA、RBP水平，见表2。

2.3两组患者EN实施相关并发症比较 EN+DF组腹胀、腹泻、便秘的发生例数较EN组明显减少(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者EN实施相关并发症比较[n(%)]

表4 两组患者肠内营养实施期间排便情况比较

2.4两组患者EN实施期间排便情况比较 患者在实施EN 7 d内，EN+DF组患者自行排便天数比单纯EN组多，自行排便情况较好；单纯EN组患者除正常排便外，腹泻和灌肠后排便较多，平均每日排便次数比EN+DF组患者多，两组患者比较均差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

3 讨 论

早期、合理地对 SAP患者实施EN是该类患者综合治疗的重要组成部分。但由于SAP患者腹腔脏器炎症反应导致其腹内压增高或肠麻痹，极易出现胃肠功能障碍[10]，制约患者早期EN的顺利实施。加之患者肠动力不足，在实施EN时可能会出现腹胀、腹泻、便秘等EN并发症，造成患者目标能量达标时间延长，甚至EN实施的中断。目前，对于SAP患者尚无确定的改善肠动力并能促进EN实施的EN配方。

有研究报道，DF作为EN配方可以减轻腹泻、便秘等EN并发症的发生[11-12]。DF根据其溶解性不同分为可溶性DF(soluble DF，SDF)和不溶性DF(insoluble DF，IDF)[5]。其中SDF在结肠发酵产生二氧化碳、氢气等气体可直接刺激肠黏膜促进肠道蠕动，产生的丁酸、乙酸等短链脂肪酸(short chain fatty acids，SCFA)则可直接作用于肠神经系统和肠道平滑肌来刺激肠道蠕动[13]。有研究均证实，DF可以加快结肠传输、增加肠道内的SCFA、保护肠黏膜屏障、维持肠道菌群平衡、双向调节肠道动力[14-15]。

本研究发现，EN液体中添加了DF的SAP患者，腹胀、腹泻、便秘的发生率比单纯EN组明显降低(P<0.05)。同时，EN+DF组患者的自行排便情况也较单纯EN组好(P<0.05)，体现在自行排便天数多和腹泻、便秘发生少。分析原因，可能与SDF的生理特性有关。当SAP患者肠蠕动频率过高时，SDF可以有效降低其蠕动频率，同时其发酵产生的SCFA，能促进肠道对水电解质的吸收从而减少腹泻的发生；当SAP患者肠蠕动频率过低时，SDF又能促进肠蠕动，减少便秘。

本研究结果还显示，EN+DF组的目标能量达标时间比单纯EN组明显缩短(P<0.05)，分析原因可能是因为添加DF的EN配方可以有效降低EN相关并发症的发生，尤其是腹胀的发生率大大降低(P<0.05)，促使EN的实施更加顺利，目标能量达标时间更短。两组患者实施EN后营养状况均有所改善，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，SAP患者的EN液体中适当添加DF，可双向调节肠动力，减少EN相关并发症，缩短目标能量达标时间。此外，有文献报道，DF使用过量(40～50 g/d)可能产生渗透性腹泻、胃肠道痉挛等副作用[16]。本研究中DF添加的最大剂量未超过20 g/d，但由于是回顾性研究，病历资料中未发现关于DF不良反应的相关记录，同时患者在EN实施过程中腹内压、肠鸣音、营养状况的人体学测量指标及部分血液化验指标等也缺乏详细记录，因此要探究DF对SAP患者EN实施产生影响的可能机制，还有待进一步设计前瞻性临床随机对照试验进行观察研究。

[1]NESVADERANI M,ESLICK G D,COX M R.Acute pancreatitis:update on management[J].Med J Aust,2015,202(8):420-423.

[2]SCHEPERS N J,BESSELINK M G,VAN SANTVOORT H C,et al.Early management of acute pancreatitis[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2013,27(5):727-743.

[3]YOKOE M,TAKADA T,MAYUMI T,et al.Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis:Japanese Guidelines 2015[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2015,22(6):405-432.

[4]MIRTALLO J M,FORBES A,MCCLAVE S A,et al.International consensus guidelines for nutrition therapy in pancreatitis[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2012,36(3):284-291.

[5]SEMIH O,SELIN O.Health effects of dietary fiber[J].Acta Sci Pol Technol Aliment,2014,13(2):191-202.

[6]BANKS P A,BOLLEN T L,DERVENIS C,et al.Classification of acute pancreatitis--2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J].Gut,2013,62(1):102-111.

[7]ANGELICI A M,PEROTTI B,DEZZI C,et al.Measurement of intra-abdominal pressure in large incisional hernia repair to prevent abdominal compartmental syndrome[J].G Chir,2016,37(1):31-36.

[8]KREYMANN K G,BERGER M M,DEUTZ N E,et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition:intensive care[J].Clin Nutr,2006,25(2):210-223.

[9]PLAUDIS H,PUPELIS G,ZEIZA K,et al.Early low volume oral synbiotic/prebiotic supplemented enteral stimulation of the gut in patients with severe acute pancreatitis:a prospective feasibility study[J].Acta Chir Belg,2012,112(2):131-138.

[10]ROBIN-LERSUNDI A,ABELLAA,CRUZ C A,et al.Severe acute pancreatitis and abdominal compartment syndrome:treatment in the form of decompressive laparotomy and temporary abdominal closure with a expanded polytetrafluoroethylene mesh[J].Med Intensiva,2013,37(4):301-302.

[11]TAN M,ZHU J C,YIN H H.Enteral nutrition in patients with severe traumatic brain injury:reasons for intolerance and medical management[J].Br J Neurosurg,2011,25(1):2-8.

[12]ELIA M,ENGFER M B,GREEN C J,et al.Systematic review and meta-analysis:the clinical and physiological effects of fibre-containing enteral formulae[J].Aliment Pharmacol Ther,2008,27(2):120-145.

[13]SHIMIZU K,OGURA H,ASAHARA T,et al.Gastrointestinal dysmotility is associated with altered gut flora and septic mortality in patients with severe systemic inflammatory response syndrome:a preliminary study[J].Neurogastroenterol Motil,2011,23(4):157-330.

[14]HOWLETT J F,BETTERIDGE V A,CHAMP M,et al.The definition of dietary fiber - discussions at the Ninth Vahouny Fiber Symposium:building scientific agreement[J].Food Nutr Res,2010,54(1):105-110.

[15]YANG J,WANG H P,ZHOU L,et al.Effect of dietary fiber on constipation:a meta analysis[J].World J Gastroenterol,2012,18(48):7378-7383.

[16]KELLY G.Inulin-type prebiotics:a review(Part 2)[J].Altern Med Rev,2009,14(1):36-55.