舒芬太尼对心脏瓣膜置换术患者应激反应及心肌酶谱的影响

李学斌,杨 飞

(新疆维吾尔自治区人民医院,新疆 乌鲁木齐 830000)

心脏瓣膜病是一种心脏疾病，心脏瓣膜置换术是临床治疗心脏瓣膜病的主要方法，体外循环(CPB)过程中，主动脉阻断与开放会造成心肌缺血再灌注损伤(I/R)，而且手术操作、气管插管也不可避免地会造成患者应激反应，抑制应激反应、减轻心肌损伤对疾病预后至关重要[1-2]。既往研究表明，芬太尼对心肌有较好的保护作用，舒芬太尼也是常用于心脏瓣膜置换术的麻醉用药[3]，是否具有良好保护作用目前尚缺乏充分证据。本文采取随机对照研究的方法探讨舒芬太尼对心脏瓣膜置换术患者应激反应及心肌酶谱的影响，旨在为临床选择安全的麻醉用药提供参考。现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2014年5月—2015年4月拟行心脏瓣膜置换术患者72例为研究对象，纳入标准：①符合心脏瓣膜病诊断标准，且经临床诊断确诊；②无麻醉禁忌证；③ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；④NAHY分级Ⅱ～Ⅲ级；⑤无其他脏器功能障碍。排除标准：①重症瓣膜病患者；②严重肝肾功能患者；③严重脑损伤患者；④麻醉药物过敏者。其中男40例，女32例；年龄36～60(45.38±3.32)岁；体质量60～75(65.33±3.71)kg；手术类型：二尖瓣置换术29例，主动脉瓣及二尖瓣置换术35例，主动脉瓣置换术8例；纽约心脏协会(NAHY)分级：Ⅱ级36例，Ⅲ级36例；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅱ级42例，Ⅲ级30例。经医院伦理委员会批准，告知研究事项后所有患者均签署知情同意书，采用随机数字表法分为观察组和对照组各45例，2组患者性别、年龄、体质量、手术类型、NAHY分级、ASA分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2麻醉方法 所有患者术前禁食8～12 h，麻醉前30 min肌注吗啡10 mg、东莨菪碱0.3 mg，面罩吸氧，建立外周静脉通路，桡动脉穿刺置管，常规监控心电图、脉搏血氧饱和度、动脉血气指标。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05～0.08 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg；观察组给予舒芬太尼1 μg/kg，对照组给予芬太尼7 μg/kg；麻醉维持：术中持续静脉泵注异丙酚6～12 mg/(kg·h)、维库溴铵0.2 mg/(kg·h)，切皮锯胸骨以及体外循环转流时，观察组静脉注射舒芬太尼2 μg/kg，对照组静脉注射芬太尼14 μg/kg；术后常规呼吸机辅助呼吸，观察处理低氧血症、心律失常等并发症。

1.3观察指标

1.3.1应激反应 麻醉诱导前(t0)、插管5 min(t1)、插管10 min(t2)、术后24 h(t3)，采集静脉血4 mL，3 000 r/min离心10 min(离心半径3 cm)取血清，采用日立7600型全自动生化分析仪检测血清皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)含量。检测方法：酶联免疫吸附法，所有试剂均购自北京晶美生物工程有限公司。

1.3.2心肌酶谱 麻醉诱导前(t0)、手术结束时(t4)、术后24 h(t5)、术后48 h(t6)，采集患者空腹静脉血4 mL，3 000 r/min离心10 min取血清，采用日立7600型全自动生化分析仪检测血清肌钙蛋白(cTnI)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)含量。检测方法：cTnI采用化学发光法，CK采用速率法，CK-MB采用免疫抑制法，所有试剂均购自武汉博士德生物工程有限公司。

1.3.3不良反应 统计分析2组恶心呕吐、躁动、呛咳、心动过速等不良反应。

2 结 果

2.1应激反应比较t0时点，2组血清Cor、E、NE含量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；t1、t2、t3时点，2组血清Cor、E、NE含量均明显高于t0时点(P均<0.05)，观察组血清Cor、E、NE含量均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.2心肌酶谱比较t0时点，2组血清cTnI、CK、CK-MB含量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；t4、t5、t6时点，2组血清cTnI、CK、CK-MB含量均明显高于t0时点(P均<0.05)；观察组血清cTnI、CK、CK-MB含量均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.3不良反应比较 观察组发生不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

心脏瓣膜置换术为心脏外科常见且复杂手术，成功的体外循环是手术必备条件之一，手术创伤、麻醉、心肺转流等均可刺激机体产生强烈应激反应，肾素-血管紧张素-醛固酮功能系统异常活跃，导致血浆Cor、E、NE增加[4]，可能诱发心律失常、心功能衰竭、代谢异常等并发症，延缓术后恢复甚至危及患者生命。舒芬太尼为一种新型吗啡类镇痛药，镇痛效果是芬太尼的5～10倍，能够相对维持心血管外科手术患者血流动力学的相对稳定，抑制手术所体外循环手术产生的应激反应[5]。本文通过比较2组手术不同时点Cor、E、NE等指标变化，所得结论也支持这一观点。

表2 2组不同时间应激反应指标比较

注：①与t0时点比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组不同时点心肌酶谱指标比较

注：①与t0时点比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4 2组不良反应情况比较 例(%)

注：①与对照组比较，2=4.471,P=0.018。

心脏瓣膜置换术需要暂时阻断主动脉后再予以开放，不可避免地会导致缺血-再灌注损伤的发生，形成急性心功能不全、恶性心律失常等一系列结构损伤或功能障碍，如何控制并减少心肌缺血-再灌注损伤成为心血管手术关注的焦点[6-7]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，具有镇痛效果强(为芬太尼5～10倍)、持续时间长(为芬太尼2倍)、脂溶性好(为芬太尼2倍)等特点，静脉给药后可迅速分布于机体各组织，特别是有良好的血脑屏障透过能力[8-9]，动物实验证明舒芬太尼有良好的心肌保护作用[10]，但应用于心血管外科临床是否同样具有心肌保护作用还缺乏足够研究。

血清cTnI、CK、CK-MB是常用于评价心肌缺血-再灌注损伤的重要指标，cTnI是再生骨骼肌中唯一心肌损伤标志物，敏感性、特异性分别为99.6%，100%；CK、CK-MB是心肌酶学活性指标，其中CK-MB是心肌细胞中具有特征性的同工酶[11]。相关研究表明，心肌缺血-再灌注损伤时，血清cTnI、CK、CK-MB呈异常高表达状态[12]。本研究中手术结束时、术后24 h、术后48 h，2组cTnI、CK、CK-MB均明显高于麻醉诱导前，说明心脏瓣膜置换术会诱发心肌损伤，观察组血清cTnI、CK、CK-MB均明显低于对照组，国内外学者也有类似的文献报道[13-14]，提示舒芬太尼有助于缓解心肌损伤程度，这也可以从2组手术不良反应比较中得到证实。

本研究结果表明，舒芬太尼有助于抑制心脏瓣膜置换术患者的应激反应，缓解心肌损伤，减少术后不良反应。本研究的局限性有二：一是样本对象来源于同一家医院并且样本数量相对较少，二是观察时点较少，难以完整动态评估对应激反应、心肌酶谱的影响，这均有待于今后扩大样本进行进一步研究。

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