地佐辛硬膜外预防性镇痛对直肠癌根治术患者苏醒期及术后疼痛影响

王福朝,王忠义,李凤丹,赵海蕊,吴 岱,张同军,孙学飞,靳红绪

(河北省衡水市哈励逊国际和平医院，河北 衡水 053000)

腹部手术创伤性较大，术后疼痛感强烈，手术创伤产生的应激反应不利于患者的术后恢复[1],因此完善的镇痛对于患者的术后快速康复具有十分重要的意义。直肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤之一，病变部位为齿状线至直肠乙状结肠交界处，位置较低，极易被乙状结肠镜和直肠指诊而确诊，但因部位深入盆腔，解剖关系较复杂，术中患者的应激反应较强[2]。采用适宜的镇痛策略对直肠癌手术患者同样重要，预防性镇痛对于腹部手术患者加速康复，改善预后具有重要作用。预防性镇痛是一种新概念，是指其强调治疗时间覆盖整个围术期，使患者得到持续的、多模式的镇痛，其目的是彻底阻止形成痛敏化状态，使患者取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛[3]。临床上关于硬膜外给药预防性镇痛的研究不多，且以局麻药研究为主。阿片类药物通过激动阿片受体发挥作用。阿片类镇痛新药地佐辛是阿片受体混合拮抗-激动剂，主要通过激动κ受体而发挥镇痛功效[4]，镇痛效果明确，但地佐辛用于硬膜外预防性镇痛的研究不多。本研究以脑电双频指数(BIS)为麻醉镇静深度指标，结合血流动力学相关参数变化，探讨了地佐辛硬膜外预防性镇痛对全麻直肠癌手术患者苏醒质量及术后镇痛效果的影响。现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究获得医院医学伦理委员会批准，并征得患者和/或家属知情同意。选择我院2015年4月—2016年4月择期行直肠癌根治手术患者60例，男37例，女23例；年龄36～77岁；体质量44～78 kg。所有患者无脊柱畸形及脊柱手术史， ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：严重高血压及心肺疾病患者，阿片类药物成瘾史及相关药物过敏史者，术前应用镇痛药物者，既往有神经精神疾病患者，术前有认知功能障碍或其他无法正常交流的患者，有硬膜外或全身麻醉禁忌证者，因任何原因拒绝或放弃实验者。采用随机数字表法分为地佐辛硬膜外预防性镇痛组(A组)和舒芬太尼硬膜外预防性镇痛组(B组)，每组30例。2组一般资料具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2方法 所有患者常规禁食禁饮，入室后开放上肢静脉通路，采用飞利浦MP50常规监测ECG、HR、Sp(O2)，在局麻下行桡动脉穿刺置管，动态监测BP,并采用Aspect-2000型脑双频谱指数监测仪测定并记录BIS。2组患者均采用硬膜外穿刺,置管成功后再行全身麻醉。选择T12—L1硬膜外穿刺，穿刺成功后向头端置入硬膜外导管3 cm，固定导管并取平卧位。全麻诱导：依次静脉给予咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，顺阿曲库铵0.2 mg/kg，丙泊酚1.0 mg～2.0 mg/kg。麻醉维持：术中持续泵注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，同时吸入七氟醚，维持BIS在45～60之间，根据BIS监测调整七氟醚吸入浓度，单次静脉注射顺阿曲库铵1～2倍ED95。当HR低于50次/min时，静注阿托品0.3～0.5 mg，当收缩压下降超过基础血压的20%时，静注麻黄素6 mg。缝皮时停止吸入七氟醚，氧气流量调至6 L/min，并停止泵注瑞芬太尼。手术结束后待清醒，自主呼吸恢复，潮气量(VT)>6 mL/kg，呼吸频率(RR)>12次/min，呼之睁眼后可拔除气管导管，送入麻醉恢复室继续观察1 h返回病房。A组于全麻诱导前10 min硬膜外间隙缓慢注入地佐辛5 mg(用0.9%氯化钠稀释至5 mL)，于手术结束前10 min硬膜外间隙注入0.125%罗哌卡因5 mL，之后连接术后镇痛泵行硬膜外连续术后镇痛。B组于全麻诱导前10 min硬膜外间隙注入舒芬太尼10 μg(用0.9%氯化钠稀释至5 mL)，并于手术结束前10 min硬膜外间隙注入0.125%罗哌卡因5 mL，之后连接术后镇痛泵。2组镇痛泵配方一样(0.125%罗哌卡因250 mL含舒芬太尼1 μg/kg，泵入速度5 mL/h)。

1.3观察指标 分别于诱导后手术开始前5 min(t0)、切皮即刻(t1)、切开腹膜后(t2)、关闭腹膜(t3)、缝皮前(t4)记录患者MAP及心率(HR)，并记录手术时间、出血量、瑞芬太尼及七氟醚的用量。术毕记录苏醒时间(麻醉停药到睁眼能准确回答自己姓名的时间)，苏醒后镇静评分[5](Ramsay镇静评分1分为不安静烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡能听从指令，4分为睡眠状态但可唤醒，5分为睡眠状态对较强的刺激才有反应反应迟钝，6分为深睡状态呼唤不醒)。记录恢复室停留期间呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。同时记录患者术后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的VAS评分。VAS评分标准：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，不影响睡眠；4～6分为中度疼痛，轻度影响睡眠；7～10分为重度疼痛，患者不能入睡或疼醒。

2 结 果

2.12组术中各时点血流动力学变化 2组术中各时间点MAP和HR比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组各时点MAP和HR比较

2.22组术中瑞芬太尼和七氟醚用量、苏醒时间、苏醒后镇静评分比较 2组术中瑞芬太尼和七氟醚用量比较差异无统计学意义(P均>0.05)。A组苏醒时间明显短于B组(P<0.05)，苏醒后镇静评分明显低于B组(P<0.05)。见表3。

2.32组不良反应情况比较 A组术后有5例患者发生恶心呕吐，B组中有10例，2组恶心呕吐发生情况比较差异有统计学意义(2=2.22，P<0.05)。

表3 2组术中七氟醚用量、苏醒时间、苏醒后镇静评分比较

注：①与B组比较，P<0.05。

2.42组术后VAS评分比较 2组术后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h的VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 2组术后4 h、8 h、12 h、24 h及48 hVAS评分比较分)

3 讨 论

开放式腹部手术具有操作复杂、创伤较大、术后疼痛剧烈等特点[6]。完善的镇痛是患者围术期治疗的重要组成部分，也是促进术后快速恢复方案中不可或缺的环节，占据着重要地位。直肠癌手术创伤大，术后疼痛可加重机体应激反应和肌肉痉挛，是影响术后早期活动及术后恢复的因素之一。单纯全身麻醉是直肠癌手术患者的常用麻醉方法，术中应用多种麻醉药，术中血流动力学难以维持平稳，其不良反应也不容忽视；手术应激所引发的氧化损伤以及手术过程中麻醉药物对患者身体造成的全身性损害都影响了患者的术后康复[7]。在满足手术操作的基础上，提倡不同麻醉方法的联合应用，如全身麻醉联合硬膜外阻滞，选择对生理干扰小，能有效维持和调控机体处于生理或接近生理状态、停止麻醉后能迅速恢复生理功能的药物和方法，可有效降低不良反应和早期并发症的发生。与单纯全麻相比,直肠癌手术患者硬膜外联合全麻，可有效减少药物用量,且应激反应少,苏醒迅速,术后早期镇痛效果好,且麻醉费用亦减少[8-9]。

直肠癌手术术中疼痛来源于术中切割皮肤、肌肉、神经，伤口及腹腔脏器牵拉刺激，而且手术刺激可引起心率增快、血压增高等一系列心血管系统的反应。预防性镇痛是术后镇痛的一种新概念，是指其强调治疗时间覆盖整个围术期，使患者得到持续的、多模式的镇痛，其目的是彻底阻止形成痛敏化状态，使患者取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛[10-11]。术前及术中对手术患者进行预防性镇痛均会减少中枢和外周的敏感化过程，避免发生严重的应激反应，减少组织的分解代谢，促进术后伤口愈合，同时还可以减少手术中全身麻醉药物的用量。

术后疼痛是人体组织损伤和修复过程的一种复杂生理心理反应，给患者造成精神创伤，带来焦虑、恐惧、失眠等问题，并造成一系列的病理生理的改变，不利于术后的恢复。预防性镇痛理念的关注焦点是减轻围术期有害刺激的影响，从而降低外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求，降低镇痛药物相关性不良反应的发生率。因而，完善的术后镇痛十分重要，这一理念与术后快速康复的核心目标是一致的。

术中及术后镇痛的质量和安全取决于术中所用药物的镇痛效果和对机体的影响，目前，阿片类药物已经成为手术镇痛药物的首选药物。研究表明使用硬膜外应用舒芬太尼超前镇痛,对患者术后的镇痛治疗有着非常好的效果[12]，然而过量阿片类药物的使用，可能导致其剂量相关不良反应的发生，如镇静过度、术后恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制、膀胱功能障碍、腹胀等，对患者愈后产生直接或间接的影响。 舒芬太尼是目前作用于人体的最强的阿片类镇痛药，具有起效快、心血管系统功能稳定等特点，适用于术中及术后镇痛，但是舒芬太尼也作用于延髓孤束核的阿片受体，同时作用于极后区的催吐化学感受器，但其临床不良反应较为明显，而且剂量需要个体化的调整，从而限制了其在临床上的应用[13]。

地佐辛作为阿片类受体激动药和拮抗药，主要激动κ受体，可产生脊髓镇痛，其镇痛作用比吗啡更强，并有一定镇静作用，它又同时拮抗μ受体，成瘾性较小，且呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应较少而被广泛地用于临床。而且有研究指出地佐辛可安全用于小儿和老年术后麻醉复苏，提高苏醒质量[14-15]。有研究表明，地佐辛复合局麻药用于术后硬膜外镇痛安全、有效，其镇痛效果与计量密切相关[16]。本研究结果显示，2组患者术前和术中平均动脉压及心率比较无明显差异；A组患者术后苏醒时间明显短于B组，苏醒后镇静评分明显低于B组，术后恶心呕吐的例数明显少于B组，2组患者术后4 h、8 h、12 h、24 h及48 h时VAS评分比较差异无统计学意义。说明地佐辛硬膜外预防性镇痛用于直肠癌手术患者可有效覆盖术中、术后，对术中血流动力学无明显影响，同时可以缩短苏醒期时间，减少术后不良反应，术后镇痛效果与舒芬太尼组无差别。

综上所述，地佐辛硬膜外预防性镇痛用于直肠癌手术过程中，不仅可以缓解术后疼痛，减轻患者痛苦，而且可以缩短术后苏醒时间，减少不良反应，同时对术中血流动力学无明显影响。

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