经尿道膀胱尿路上皮肿瘤二次电切临床分析*

敖敏 刘光涛 李菲菲 黄贵闽 王开翔(乐山市人民医院 .泌尿外科, .肿瘤科, 四川 乐山 64000 )

膀胱尿路上皮肿瘤是泌尿外科临床最常见的恶性肿瘤之一, 发病率居全身恶性肿瘤的第十一位。膀胱癌按其浸润的深度分为肌层浸润性膀胱癌和非肌层浸润性膀胱癌。其中非肌层浸润性膀胱癌(non-musle invasive bladder cancer, NMIBC)占初诊患者的70%以上。经尿道膀胱尿路上皮肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)是目前治疗NMIBC的主要方法, 但24%～84%的患者于术后5年内复发, 约10%的患者复发时进展为恶性程度更高的浸润性膀胱癌[1]。如何减少复发与延缓肿瘤进展是NMIBC治疗的关键性问题, 直接影响患者的生活质量和生存期。在患者发现NMIBC, 行TURBT治疗后, 很多学者建议首次电切术后4～6周再次行膀胱肿瘤电切手术。 但二次电切术会给患者带来痛苦和额外的经济负担。因此， 如何掌握手术适应证非常重要[2]。本文通过回顾性对照研究, 对行膀胱肿瘤二次电切术的患者进行综合分析, 以探讨二次电切术的临床意义及手术适应证。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2009年1月～2013年7月我院收治的膀胱尿路上皮癌患者157例, 按是否行二次电切分为两组, 其中单次电切组109例, 男71例, 女38例, 平均年龄(61.2±6.4)岁, 二次电切组48例, 其中男31例, 女17例, 平均年龄(59.7±7.1)岁。两组患者的性别、年龄、肿瘤数目、临床分期、病理分级的构成有无差别。所有患者均于我科行TURBT术后确诊为非肌层浸润性膀胱癌, 且术后均常规行吡柔比星40mg膀胱灌注化疗。术后未行即刻膀胱灌注化疗、未按要求完成全程膀胱灌注者和失访者不在此列。

1.2 方法 二次电切组于首次TURBT术后6周进行, 在二次电切手术中, 于患者首次电切疤痕处或肉眼可见肿瘤处进行电切, 相对第一次切除范围更广, 程度更深, 并按部位将标本分为原肿瘤表层部位、基底部位、周缘部位以及其它部位标本, 将切除标本分部位注明后送检。送检标本为肿瘤阳性的, 分析其病理分级、临床分期变化及原因。无症状患者于首次电切术后3、6、12、18及24月膀胱镜复查, 以了解有无复发。有血尿、下尿路症状的复诊患者即时复查泌尿系B超及膀胱镜检。患者随访2年, 对比两组复发率及各组病理分级、临床分期情况。比较两组患者复发时间, 其中单次电切组以手术结束日期至随访发现复发的日期为复发时间；二次电切组以二次电切完成日期至随访发现复发日期为复发时间。以周为计量单位。随访期间复发者以复发时间为随访终止时间。

1.3 统计学分析 应用SPSS19.0软件对数据进行统计学处理, 两组复发率采用卡方检验, 两组复发时间采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床分期、病理分级及病理诊断比较 以初次电切资料为准。两组患者临床分期构成比差异无统计学意义(P>0.05)；二次电切组的患者高级别尿路上皮癌占比更高(P<0.05)；病理分级构成比差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 两组患者病理诊断比较(n)Table 1 Pathological diagnosis of the two group

2.2 两组患者复发率比较 单次电切组39例复发, 二次电切组9例复发, 两组复发率对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者复发率比较[n(×10-2)]Table 2 Comparison of the recurrence rate

2.3 两组患者复发时间比较 单次电切组平均复发时间为60.2周, 二次电切组平均复发时间为81.7周。两组复发时间对比差异有统计学意义(P<0.05), 见图1。

图1 两组平均复发时间比较Figure 1 Comparison of average recurrence time

2.4 48例TURBT术后复发患者临床分期、病理分级 分析膀胱尿路上皮肿瘤电切术后复发的48例患者, 按临床分期: Ta期8例, T1期40例；按病理分级: 低级别尿路上皮癌15例, 高级别尿路上皮癌33例，见图2。

图2 48例术后复发患者临床分期、病理分级分布图

Figure2Theclinicalstage,pathologicalgradingdistributionoftherecurrentcasesafterTURBT

2.5 二次电切阳性患者临床分期、病理分级 在48例膀胱尿路上皮肿瘤二次电切患者中, 9例二次病检肿瘤阳性, 中高级别尿路上皮癌8例, 且全部为T1期肿瘤, 其中2例患者临床分期由原来的Ta期修改为T1期，见表3。

表3二次电切阳性患者临床分期与病理分级

Table3Theclinicalstage,pathologicalgradedistributionofre-TURBtpositivepatients.

分级、分期Ta期T1期合计低级别尿路上皮癌022高级别尿路上皮癌167

3 讨论

TURBT是非肌层浸润性膀胱癌的一种治疗方法, 主要适用于细胞分化好、体积较小的Ta期和T1期肿瘤。该术式具有操作简单、手术时间短、不会造成腹壁种植、反复手术不增加手术难度, 患者痛苦小、恢复快、保留了膀胱等优点, 易为医生和患者接受。在正确选择手术适应证并熟练掌握手术技术的基础上, 经尿道切除术疗效确切, 可获得与膀胱部分切除术相同的肿瘤术后复发率及患者生存率。

TURBT对膀胱癌患者兼顾诊断、治疗和判断预后三方面的作用。有9%～49%的患者的肿瘤分期被低估[3]。包括组织形态人为改变及标本未含肌层组织等导致病理分期低估。组织形态人为改变即因人为因素如电灼伤、钳夹伤等引起组织细胞变性、坏死, 从而影响病理形态分析。这些因素与电切仪器本身及电凝、电切功率有关。 而电灼伤、钳夹伤至肿瘤基底黏膜固有层、肌层组织细胞形态改变量的多少与肿瘤特性、术者经验技术有关。其次, 标本中提供肿瘤基底肌层对膀胱癌分期至关重要, 一旦肌层浸润被遗漏, T2期易被低估为Ta-T1期, 将导致本应行根治术者仅行TURBT术, 延误根治术时间, 降低术后肿瘤特异性生存率。

二次电切可以纠正首次电切术后分期的错误, 以精确地获得患者的肿瘤病理分期、分级。包括首次电切为浅表性肿瘤的患者经再次电切证实有肌层浸润, 或首次分期为Ta或Tis的肿瘤, 再次电切分期为T1期[4]。在我们的研究中9例二次电切肿瘤阳性的患者中即有2例纠正了病理分期。且复发的患者中最初病理诊断多为T1期或高级别的膀胱癌。 因此，精确膀胱癌病理诊断对临床医师选择最佳的治疗方案至关重要, 甚至有可能彻底改变手术方式, 如从TURBT术改为膀胱全切和膀胱部分切除[5-6]。分期错误的重要原因是首次电切深度不够, 组织中缺失膀胱肌层[7]。因此，术后病检电切组织中未发现肌层组织应为再次电切的指征, 尤其是当肿瘤级别较高时[8-9]。

研究表明, 大部分TURBT术后复发, 特别是早期迅速复发是因为残余肿瘤引起。目前报道的首次TURBT术后肿瘤残留率波动在4%到78%之间, 且残留率随着肿瘤浸润深度的增加而增加, 例如T1期肿瘤术后的残留率明显大于Ta期肿瘤[10]。此外, 术后肿瘤残留率与首次电切时肿瘤的数目密切相关, 多发肿瘤比单发肿瘤残留率高[11]。另外，肿瘤残留率还与术者的个人经验或手术技巧密切相关。 有研究显示初学者首次术后肿瘤残留率为37%, 而对于有经验的泌尿外科医生仅26%[12]。当然TURBT术后肿瘤残留率还与肿瘤本身分级以及术后是否行即刻灌注治疗有关[13, 14]。二次电切的目的是减少、甚至完全消除首次电切术后肿瘤残余, 从而降低术后复发率。 同时可以提高患者对膀胱灌注药物的敏感性, 减少术后肿瘤进展的风险[15-16]。影响二次电切阳性率的因素包括有肿瘤侵犯深度, 肿瘤数目, 肿瘤分级及肿瘤分化、肿瘤大小, 两次电切的间隔时间, 既往是否有肿瘤复发病史以及手术医师的操作等。我们的回顾性研究结果也发现, 二次电切组中有9例病检肿瘤阳性, 占18.75%, 可能为肿瘤残留。行二次电切后2年复发率低于单次电切组。同时在复发患者中单次电切组平均复发时间明显早于二次电切组。

二次电切手术时间及技术要求也非常重要, 我国指南推荐4～6周行二次电切, 主要是经此间隔时间后首次电切引起的炎症基本消退, 间隔时间太短膀胱粘膜的炎症反应容易掩盖病情, 不易鉴别术后正常炎症反应和可疑病灶。因此，我们建议病人6周后行第二次电切。对于再次电切的操作, 应在首次电切的相同部位进行, 相对第一次切除范围更广, 程度更深, 并按部位将标本分为原肿瘤表层部位、基底部位、周缘部位, 以确保切除标本中包含膀胱肌层组织[17-18]。此外可根据术中所见决定是否在可疑部位做进一步电切或活检, 在手术结束前再次用膀胱镜全面系统检查膀胱, 最大限度减少肿瘤残留[19-20]。

本研究结果发现, 二次电切无法使所有的非肌层浸润性膀胱癌患者获益, 多数患者二次电切后未发现残余肿瘤, 提示在接受一次膀胱肿瘤电切结合膀胱灌注治疗疗效满意。因此，需要严格把握二次电切的手术指征, 在尽可能提高患者预后的同时减少过度治疗。原则上对肿瘤基地较宽(大于2cm)、肿瘤多发、病理报告提示未见肌层组织, 高度怀疑首次切除有癌组织残留可能, 则需行二次电切以纠正病理分期被低估或处理手术中被忽略的肿瘤。尤其是对于高级别尿路上皮癌或者T1期膀胱癌、膀胱原位癌的高危膀胱癌患者, 二次电切临床应用价值大, 可降低复发、延缓进展、减少膀胱全切率而提高患者的生存质量[21]。

4 结论

膀胱尿路上皮肿瘤二次电切可进一步明确肿瘤分期, 降低高危膀胱癌患者的复发率、延缓进展、改善预后。临床医师应严格把握二次电切的手术指针, 避免过度治疗。

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