益肾别浊汤对2型糖尿病早期肾病气虚患者血清半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C的影响❋

杨江成，辛梅芳，姜淑蓉，扈东兵，李爱辉，辛蕾蕾，陈景彦

(海阳市中医院内分泌科，山东 海阳 315000)

目前认为，糖尿病肾病(DN)的发生与人体内的糖脂代谢紊乱、血管活性物质激活以及肾小球内血流动力学改变有关[1]，故西医治疗主要为低盐低脂优质蛋白饮食、控制血压、血糖以及血脂等[2]，对本病的发展具有一定的延缓作用，然而长期疗效一般。中医药作为传统医学的重要组成部分，治疗本病具有天然优势，若能中西医结合可能会取得更好的临床疗效[3]。益肾别浊汤为我科治疗糖尿病早期肾病的经验用方，在长期应用过程中临床疗效显著，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

表1显示，选取自2015年12月至2017年6月至我院内分泌科门诊就诊的275例患者，按随机数字表法分为中药组82例、西药组92例和中西医结合治疗组101例。经统计分析发现，各组患者性别、年龄以及病程之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 糖尿病早期肾病诊断标准[4]糖尿病早期肾病诊断标准：2型糖尿病病史≥5年，合并II期以上的糖尿病视网膜病变，多次检测尿白蛋白排泄率均在20～200 μg·min-1之间，排除其他因素导致的持续蛋白尿。

1.2.2 气虚证诊断标准[5]主症：神疲乏力，倦怠不安，面白，怕冷，不欲饮，舌淡，脉细弱。所有患者的中医证型诊断由三位主治以上的中医师进行独立诊断，且两位及两位以上医师诊断需相同方能入组。

1.3 排除标准

严重心肺功能不全者；高血压患者(收缩压>140 mmHg或舒张压>90 mmHg)；同时合并原发性肾病、肾功能不全、尿路感染者；甲状腺功能亢进或减低者；合并恶性肿瘤者；对本次治疗用药过敏者；不能按照要求坚持用药者；不愿进入本次实验者。

1.4 治疗方法

3组患者均给予优质低蛋白饮食(0.8 g/kg·d)，严格控制血糖、血脂，力求空腹血糖控制在4.4～7.0 mmol/L之间，低密度脂蛋白控制在1.8～2.5 mmol/L之间。中药组在控制饮食的基础上，加用益肾别浊汤(党参、黄芪、车前子各10 g，茯苓、山药、枸杞、石韦各15 g，五味子、芡实各5 g)，每付药煎200 ml, 100 ml/次，每日2次，饭后1 h服用，连服12周；西药组给予坎地沙坦酯4 mg/次，每日1次，亦连续服用12周；中西医结合组给予益肾别浊汤(服用方法同中药组)和坎地沙坦酯(服用方法同西药组)。

1.5 观察指标

1.5.1 中医主要症状疗效评价标准 中医症状疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6]中治疗消渴肾病的有关内容制定，主要评价患者神疲乏力、倦怠、面色、是否怕冷、饮食及舌苔脉象等情况，以上症状按照无、轻、中、重分别记以0、1、2、3分。有效：中医临床症状较前明显改善，症状积分减少≥70%；显效：中医临床症状较前改善，症状积分减少≥30%但不足70%；无效：中医临床症状较前无改善，症状积分减少30%以下。

1.5.2 实验室指标 尿微量白蛋白/尿肌酐(ACR)采用全自动特种蛋白免疫散射色谱法，试剂条购自上海美艾利尔医疗器械有限公司；半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cys-c)采用乳胶颗粒增强免疫透射比浊法测定，空腹血糖(FBG)采用己糖激酶法；胆固醇(CHO)、高密度脂蛋白(HDL-c)以及低密度脂蛋白(LDL-c)采用酶学终点比色法，以上试剂盒购自烟台澳斯邦生物工程有限公司，由日立7180全自动分析仪进行检测。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 各组间治疗前后中医症状比较

表2显示，经过12周的治疗，中药组及中西医组患者的神疲乏力、倦怠、面白以及不欲饮等症状较西药组改善更加明显(P<0.05)，中药组和中西医组之间比较上述症状改善差异无统计学意义(P>0.05)。恶寒、舌淡、脉细/弱等临床症状改善方面，各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 各组间主要中医症状治疗前后比较[例(%)]

注：与西药组治疗后比较：#P<0.05

2.2 各组患者治疗前后糖脂代谢情况、ACR及Cys-c的比较

治疗结束后，3组患者的FBG、CHO以及LDL-c较治疗前明显下降(P<0.01)，但各组间下降水平比较差异无统计学意义；3组患者血清HDL-c较治疗前均显著上升，且上升水平比较差异有统计学意义(P<0.01)。进一步两两比较发现，中药组、中西医组上升水平显著高于西药组(P<0.05)，中药组和中西医组上升水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者的ACR以及Cys-c水平较治疗前明显下降，且下降水平差异有统计学意义(P<0.01)。进一步两两比较发现，ACR及Cys-c下降水平以中西医组最为显著(P<0.01)，其后依次为中药组和西药组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表3 各组患者治疗前后糖脂代谢、ACR及Cys-c比较

注：与本组治疗前比较：**P<0.01；与西药组治疗后比较：#P<0.05，##P<0.01；与中药组治疗后比较：☆☆P<0.01

2.3 安全性评价

在本实验中，共有5位患者发生轻微的恶心，其中中药组2例、中西医组3例，给予对症处理后恶心症状消失，并顺利完成本次实验。

3 讨论

糖尿病肾病为糖尿病最常见的微血管并发症，属于中医学“消渴”“尿浊”“消渴肾病”等范畴。其病位在肾，病机多为消渴日久、耗气伤阴、气虚固摄无权、精微下注而成。也正是基于这种认识，采用益肾别浊汤治疗糖尿病早期肾病。本方以益气为大法，兼以补肾健脾、固精降浊，方中党参、黄芪健脾益气为君，臣以茯苓、山药、枸杞、五味子、芡实健脾补肾固精，佐以车前子、石韦利水渗湿降浊。全方组方严谨，君臣佐使搭配合理，可能是患者临床症状改善的主要原因。最为可贵的是，中药干预期间仅有5位患者发生轻微的不良反应，经统计学分析认为此对疾病治疗无显著性影响。

现代医学研究认为，本病发生与肾小球内血流动力学改变有关，而这种改变的发生又与血脂、肾小球的氧化应激关系密切。因此，理想的血脂可以有效减轻糖基化终末产物对肾小球氧化应激反应，延缓肾小球的动脉硬化进程[7]。在本研究中发现，由于3组患者的FBG、CHO以及LDL-c较治疗前均有显著下降，同时在服用益肾别浊汤的中药组和中西医组中发现，HDL-c的升高水平显著高于西药组，上述结果提示中药益肾别浊汤联合西药治疗不但可以降低血糖血脂，同时会升高HDL-c水平。HDL-c作为人体中的一种保护性蛋白，可以有效地保护血管内皮细胞，对抗微血管的动脉硬化，从而延缓肾小球(微血管)硬化导致的血流动力学改变。目前研究发现，黄芪中的黄芪皂苷以及党参中的党参多糖可以显著提高人体的HDL-c水平[8-9]。这可能是中药升高HDL-c的主要机制。

尿微量白蛋白是一种小分子尿蛋白，在尿中的含量受到血压、运动以及尿液浓缩/稀释的影响，在早期糖尿病肾病期间与尿肌酐受相同因素影响，因此检测ACR则可消除上述因素的干扰，更好地反映早期糖尿病肾病的变化。半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C在监测糖尿病早期肾病中具有以下优势[10]，一是产生稳定，影响因素较少；二是个体差异较小，适合老年人的肾功能检查；三是在早期肾功能损害诊断方面，与传统的检查项目具有更高的稳定性和灵敏度，对糖尿病的早期肾损害程度能够更加准确的反映。在本次实验中，中药益肾别浊汤降低尿蛋白和Cys-c的作用与西药坎地沙坦酯比较差异无统计学意义，但两者联合使用显示出强有效的协同作用，其中具体机制可能与中药汤剂可以显著升高人体中保护性脂蛋白HDL-c，延缓肾小球的硬化有关。

综上所述，益肾别浊汤可以有效的治疗糖尿病早期肾病，若能中西医结合治疗则效果更佳，其中机制可能与中药升高HDL-c有关。

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