应用出院记录量表评估某院儿科出院病案书写质量分析

潘秋莎　颜世军　孙雨

摘 要：目的 探讨提高临床医师出院记录书写质量的对策。方法 应用出院记录评分量表，对某院儿科医师在住院医师期间的出院病案进行量化评估，按照评价标准进行专项定量质控，将质控结果录入Excel表中进行统计分析。结果 按照出院记录评分量表分别对6名儿科医师担任第1～5年住院医师期间，每人每年各20份共600份出院记录进行评分，采用非参数检验对不同年资住院医师出院记录总分统计分析，除第4年组与第5年组差异无统计学意义（P>0.01）；其余各组间的平均轶的差异有统计学意义（P<0.01）。出院记录评分量表中16项书写内容逐项评分，专项均值低于3分的书写内容项目集中在：治疗经过、病情演变、住院期间用药及治疗期间药物更换说明。结论 出院记录量表为临床医师规范书写出院记录提供了参考标准，不同年资住院医师的出院记录书写质量均需亟待提高。

关键词：出院记录；书写；量化评分法

中图分类号：R197.323 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.005

文章编号：1006-1959（2018）22-0014-03

Application of Discharge Records Scale to Assess the Quality of Written Records of Pediatric Discharge in A Hospital

PAN Qiu-sha，YAN Shi-jun，SUN Yu

（Department of Pediatrics，the No.81 Hospital of the PLA，Nanjing 210002，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To improve the writing quality of the pediatric discharge summaries. Methods The discharge records of pediatricians in a hospital were evaluated quantitatively by using the discharge summary quality assessment tool. The quality control was carried out according to the evaluation standard， and the quality control results were recorded into the Excel table for statistical analysis. Results According to the report of the discharged records， 6 pediatricians were rated as the 1th to 5th year resident， each 20 total of 600 discharge records per person per year， and the statistical analysis of the total score of the discharged records of different years of residency was performed by nonparametric test， the 4th and 5th year group was no statistically significant difference （P>0.01），the difference in average anecdotes was statistically significant （P<0.01）. The contents of 16 items in the discharge record assessment form were graded， and the items with a specific average of less than 3 were focused on： treatment， progression， medication during hospitalization， and drug replacement instructions during treatment. Conclusion The discharge summary quality assessment tool provides a reference standard for clinicians to write discharge. The quality of discharge records of residents with different seniority needs to be improved.

Key words：Discharge records；Writing；Quantitative scoring method

出院记录是对患者住院期间诊疗情况的全面总结，是医患沟通的桥梁，也是临床医师书写病案技能的集中体现。一份有效的出院记录，需要简明扼要准确反映患者住院期间的医疗信息，为患者后续诊疗提供有效的参考。目前，临床医师出院记录的书写主要由各科住院医师、实习医师在上级医师的审批下完成。由于缺乏出院记录书写质量管理的系统性培训，书写技巧主要来自于上级医师言传身教以及临床工作中的自我摸索。如何提高出院記录书写质量，减少因出院记录书写不规范而造成的不良事件，是每个临床医师在医疗实践工作中亟需解决的问题[1]。目前我国尚无出院记录书写的相关指南或建议，国内相关文献对出院记录的评估，也只是定性的统计分析，缺乏定量的有效评估资料。2017年澳大利亚病例质量管控部门提出了出院记录质量评估量表[2]，该量表的提出为我们规范出院小结的书写提供了借鉴。本研究应用该评估量表的相关内容，结合本科实际情况进行适当调整，回顾性评估某院6名儿科医师自2011年1月～2017年1月担任住院医师第1～5年期间出院记录病案书写质量，旨在通过对出院记录书写质量的回顾性调查，为后续提高出院记录的规范化书写提供有效参考。

1资料与方法

1.1一般资料 随机抽取某三甲医院6名儿科医师自2011年1月～2017年1月担任第1～5年住院医师期间，每人每年书写的已归档出院病案各20份，共600份。

1.2方法 根据《病历书写基本规范（2010 版）》的有关规定，结合医疗机构病历质量检查标准，按照出院记录质量评估量表中所包含的项目，应用出院记录评估量表逐项量化评分。量表评分均由单人操作完成。6名出院记录书写者回答在大学本科学习时有关出院记录教学情况以及在入职培训时是否接受或关注出院记录书写培训。

1.3观察指标 出院记录评估量表内容包括16项，分别为：及时性（电子病历需自患者出院24 h内完成），本次住院的主要原因，入院时体格检查（主要的阳性体征），实验室辅助检查结果，诊疗经过，住院期间病情演变，住院期间用药记录，出院后用药记录，治疗中药物更换原因，出院诊断（主要诊断、次要诊断），出院时的症状体征，出院后注意事项，病例格式规范，书写排列优先次序，疗效评估，易读性。按照书写的完整性、准确性、一致性方面进行逐项评分：非常不满意（1分），不满意（2分），一般（3分），满意（4分），非常满意（5分），总分（80分）。

1.4统计学方法 所有资料用Excel表建立数据库，采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。采用非参数检验Kruskal-Wallis H检验分析比较不同年限出院记录书写质量有无差异，应用Mann-Whitney U检验进行两两间比较，以P<0.01为差异有统计学意义。

2结果

2.1对不同年资住院医师出院记录质量书写评估结果 不同年资住院医师的书写出院记录评分分析结果见图1。运用Kruskal-Wallis H检验对第1年组、第2年组，第3年组，第4年组，第5年组的出院记录量化总分均值进行分析显示各组间存有差别。应用Mann-Whitney U检验进行两两间比较，结果除第4年组与第5年组差异无统计学意义（P>0.01）；其余各组间的平均轶的差异均有统计学意义（P<0.01）。

2.2出院记录质量缺陷分析 对出院记录评分量表中16项书写内容逐项评分显示，专项均值低于3分的书写内容项目集中在：治疗经过、病情演变、住院期间用药及治疗期间药物更换说明。存在的缺陷主要为：①治疗疗效未予评估，或与病程记录中不相符合；②患儿住院期间的病情演变在出院记录中未得到体现；③住院期间使用的主要药物记录存在漏记、错记现象；④对住院期间治疗药物的更换，缺乏必要的说明。

2.3出院记录书写者教学和培训情况调查 6名出院记录书写者，分别来自4所不同医学院校，系临床本科毕业，其中主治医师4人，住院医师2人。他们均在本科阶段未接受过出院记录理论课教学及系统的书写培训；入职培训时未接受过出院记录书写的理论课教学，书写技巧主要来自上级医师言传身教以及自己不断探索。

3讨论

依据原卫生部颁发的《病历书写基本规范（2010 版）》对出院记录的书写要求以及相关文献[1]，一份高质量的出院记录必须具备以下5个要素，即完整性、准确性、一致性、易读性和及时性。鉴于电子病历的广泛开展，出院记录书写及时性较之前手写病历得到了明显提高，但與此同时也带来习惯性拷贝等诸多问题[3]。临床医师需要在出院的24 h内完成出院小结的书写，对完整性、准确性、一致性、易读性提出了更高要求。文献报道[4]，病历书写者的工作负荷过重、书写时受环境干扰、健康状况（如疲劳）、注意力不集中和文学功底薄弱等均将影响出院记录的书写质量。一项调查研究显示[5]，目前仍有超过1/3的住院医生感到不能充分准备出院小结。有研究对临床医师出院记录书写质量缺陷的调查主要集中于实习医师和低年资住院医师[6]。通过本次调查发现，住院医师在经过1～3年的临床实践，出院记录书写质量往往得到一定程度提高，但在第4年及第5年期间却滞留于以往水平。因此，开展系统的标准化的出院记录写作培训以提高不同年资住院医师出院病案的写作技能势在必行。出院记录质量的提高一方面依赖于自身，另一方面也依赖于团体及上级医师个体化的细节教学[7]。上级医师对出院记录的严格审查，在确保患者医疗安全的同时，也是临床医师特别是住院医师提高病案书写能力及临床沟通技能的过程。国外Myers报道了以说教式和个体反馈法为基础的课程教学法来提高出院记录书写质量的成功案例[6]。如何通过恰当的教学干预，提高住院医师的出院记录的质量是医务工作者值得探索的问题。而从出院记录模板内容、评定标准和系统设置上进行细化管理，是提高临床医师出院记录书写质量内涵的新途径。

出院记录评分量表包含的16项内容，体现了出院记录的完整性、准确性、一致性、及时性的要求。国外文献调查显示，疾病的诊断、住院期间诊疗经过、病情演变，住院期间药物的使用及疗效评价是出院记录书写的核心所在[8]。而我们的调查发现，目前本科医师在书写出院记录时对患儿住院期间治疗经过，病情演变，药物使用更换说明，疗效评价等方面的书写普遍存在欠缺。如何合理、简洁、客观的在出院记录中如实反映，是我们临床医师进一步提高病案质量的方向。但该量表的评估内容主要是基于临床医师的角度出发，目前未开展社区全科医师、患者及家属对出院记录满意度的调查。最近的一项对美国医师出院记录核心要素的调查显示，不同级别医院的临床医师，对出院记录书写的实际要求也存在一定差异[9]。这也可能是导致出院记录缺乏具体书写指南的重要原因之一。而且在实际应用中我们也发现，该评分量表的具体专项评分标准，仍需根据各专科的特点来具体细节化。

出院小结评分量表为临床医师特别是住院医师边做边学，规范书写，提供了一个行之有效的工具。但我们的调查结果也存在一定的局限性。首先，本研究只是基于单中心小样本的专科调查研究，尚需多中心、多专科的调查研究来加以验证。其次，我们是以病历作为金标准来评估出院记录书写的准确性，但可能病历本身就存在一定的不准确性，因此需要更多的前瞻性研究设计来解决这一局限。该出院记录评分量表在我国临床实践中的应用，还需进行本土化修定，以便于国家卫生行政管理部门出台相关的出院记录书写指南，制定行之有效的统一的质量管控标准。

参考文献：

[1]孙雨，潘秋莎，颜世军.出院记录缺陷分析及对策[J].中国病案，2016，17（12）：15-17.

[2]Mahfouz C，Bonney A，Mullan J，et al.An Australian discharge summary quality assessment tool：A pilot study[J].Australian Family Physician，2017，46（1）：57.

[3]孙冬梅，徐周平.电子病历使用中存在的问题及对策[J].中国病案，2013，14（3）：18-19.

[4]Callen J，Mcintosh J，Li J.Accuracy of medication documentation in hospital discharge summaries： A retrospective analysis of medication transcription errors in manual and electronic discharge summaries[J].International Journal of Medical Informatics，2010，79（1）：58-64.

[5]Yemm R，Bhattacharya D，Wright D.What constitutes a high quality discharge summary？ A comparison between the views of secondary and primary care doctors[J].International Journal of Medical Education，2014（5）：125-131.

[6]Legault K，Ostro J，Khalid Z，et al.Quality of discharge summaries prepared by first year internal medicine residents[J].BMC Medical Education，2012，12（1）：77.

[7]Axon RN，Penney FT，Kyle TR，et al.A Hospital Discharge Summary Quality Improvement Program Featuring Individual and Team-based Feedback and Academic Detailing[J].American Journal of the Medical Sciences，2014，347（6）：472-477.

[8]Wimsett J，Harper A，Jones P.Review article：Components of a good quality discharge summary：A systematic review[J].Emergency Medicine Australasia，2015，26（5）：430-438.

[9]Sorita A，Robelia PM，Kattel SB，et al.The Ideal Hospital Discharge Summary：A Survey of U.S. Physicians[J].Journal of Patient Safety，2017（6）：421.

收稿日期：2018-6-29；修回日期：2018-7-10

編辑/王海静