MSCT引导下应用ASD治疗肩峰下撞击综合征疗效分析

刘海鹏，郝宗文，徐雅强，刘振刚

(山东省昌邑市人民医院骨科，山东 昌邑 261300)

肩峰下撞击综合征的概念是在1972年由Neer首先提出的，被认为是导致肩部疼痛并功能障碍的原因[1]。Ellman在1985年第一次使用了肩峰下间隙减压术(arthroscopic subacromial decompression，ASD)，为肩峰下撞击综合征的治疗开创了新的方法，取得了满意的效果[2]。笔者回顾性分析自2013年6月至2015年6月在多层螺旋CT(multi-slice computed tomography，MSCT)引导下，制定个性化手术方案，在ASD术中采用定量精确磨除技术治疗肩峰下撞击综合征患者58例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取经过临床证实的肩峰下撞击综合征患者共58例，其中男性26例，女性31例；年龄27～81岁，平均56岁。均为单侧发病，右肩37例，左肩14例，所有患者均为右利肩。术前均行3～6个月保守治疗，包括休息，物理治疗，口服消炎止痛药物和增强肌力锻炼等，效果不佳。纳入标准：a)有肩关节慢性疼痛病史，经保守治疗无效者；b)年龄在20岁以上患者；c)术后随访期间未失访者。排除标准：a)排除肩关节有手术史和感染病史；b)排除颈椎病变和明显的胸椎后凸畸形患者；c)排除利多卡因过敏者；d)排除精神病史及老年痴呆症不能配合者。所有患者均签署知情同意书，所开展研究均符合医学伦理学要求。

1.2 MSCT引导下骨性解剖结构的分析测量

1.2.1 头顶肩峰距(head to acromion distance，HAD) 是指在肩关节VR冠状位图像上测量肱骨头最高点至肩峰前外侧角之间的垂直距离。在VR图像上找到肱骨头关节面的最高点，找到肩峰的前外侧角，分别做两条水平的平行线，两平行线之间的垂直距离即为头顶肩峰距，标记为A1A2(见图1)。

1.2.2 肱骨头的相对高度(the relative height of the humerus head，HH) 是指在肩关节VR冠状位图像上测量肱骨大结节与肱骨头顶之间的距离。在三维重建图像中，分别将肱骨头的关节面上方最高点及肱骨大结节的最高点作两条水平的平行线，两平行线之间的垂直距离即为肱骨头的相对高度，标记为B1B2(见图2)。

1.3 手术方法

1.3.1 个性化手术方案的设计 术前测量患侧及健侧的HAD和HH，明确引起该患者肩峰下撞击综合征的原因，为该患者制定个性化手术方案。如患者术前为Ⅲ型肩峰，MSCT可见明显的肩峰下骨赘，使HAD的距离较该患者健侧明显变小，可参照健侧的测量指标，术中定量精确磨除肩峰下表面骨赘，使其成形为I型肩峰，能够防止术中过度磨除骨质引起肩峰骨折或者因磨除不彻底，减压不充分，使术后撞击征继续存在；如患者术前行MSCT检查明确有肩锁关节的病变，术中可用磨头将锁骨远端的骨赘进行适当的清理，同时保护好肩锁关节的关节囊，使其整体性不会遭破坏，防止盲目磨除过多导致肩锁关节稳定性减退和关节囊松弛；对于术前行MSCT确定患侧HH明显小于健侧的患者，可根据测量的结果，术中施行精确的大结节成形术，定量精确磨除肱骨大节结骨赘。

刘海鹏，郝宗文，徐雅强，等.MSCT引导下应用ASD治疗肩峰下撞击综合征疗效分析[J].实用骨科杂志，2018，24(2)：169-171.

图1 头顶肩峰距测量示意 图2 肱骨头的相对高度测量示意

1.3.2 手术步骤 采用全身麻醉，沙滩椅位。在关节镜的观察下，磨头自肩峰的前外侧逐渐向内研磨，根据术前每一位患者患肩MSCT测量的HAD数据结果，制定个性化手术，采用定量精确磨除技术去除肩峰下表面骨赘，磨除的骨赘厚度在5～8 mm之间，使其成形为Ⅰ型肩峰。目的是去除足够的肩峰下表面和前缘，使肩峰下面平坦。首先确定外侧切除的平面，然后向内朝向肩锁关节进行打磨，去除肩峰前缘至中点的骨赘。肩峰前外角的压力最大，一定要去除足够的骨质。在肩峰中间，避免在切除和未切除部分之间形成嵴。逐渐向后行“羽毛样”切除。如术前MSCT检查明确肩锁关节存在病变，可适当清理锁骨远端骨赘(注意保持肩锁关节关节囊的完整，防止引起肩锁关节稳定性减退和关节囊松弛)。对于术前行MSCT确定HH明显小于健侧的患者，可根据测量的结果，施行精确的大结节成形术。探查肩峰下肩袖，对于肩袖的部分性损伤，应用带线骨缝合锚钉进行缝合固定。充分冲洗，射频消融仔细止血，无菌敷料覆盖，可放置引流管。术后可留置镇痛泵(见图3)。

1.4 MSCT测量的指标 对58例患者患侧及健侧HH、HAD的测量数据进行分析对比。

1.5 疗效评价标准 采用美国加州大学(university of california at los angeles，UCLA)肩关节功能评分标准[3]评价疗效。

2 结 果

测得患侧HH的平均值为(0.87±0.19)cm，健侧HH的平均值为(1.08±0.21)cm，患侧较健侧高度低(P<0.05)；患侧HAD的平均值为(0.54±0.11)cm，健侧HAD的平均值为(0.66±0.15)cm，患侧较健侧的距离短(P<0.05)。随访时间12～24个月，平均16.4个月。ULCA评分术前为(16.8±4.1)分，术后(32.4±1.5)分，两者比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。优良率为91.4%(见表1)。

表1 本组患者手术前后UCLA评分比较分)

a 肩峰前外侧增生骨赘及撞击图像 b 磨头定量磨除增生骨赘

c 手术后的关节镜下图像 d 磨头对肱骨大节结行定量成形

e 肩袖损伤缝合后图像 f 术后X线片示效果满意

图3 关节镜肩峰下间隙减压术的手术过程及术后情况

3 讨 论

肩峰下撞击综合征是指由于各种原因导致肩峰下的通道出现了狭窄，当肩关节行外展、前屈动作时，肱骨大结节和喙肩弓发生了反复的撞击，从而导致肩峰下滑囊出现炎症性反应，肩袖组织出现退行性变，甚至发生肩袖的撕裂。从而导致肩关节出现疼痛和功能障碍等一系列症状[4-5]。

3.1 MSCT与其他检测手段的比较所具有的优势 当前，X线片、MSCT、MRI是用于测量肩关节骨性结构的主要方法，但是在对肩关节骨性结构测量的精确度方面，MSCT扫描后经VR、多平面重建(multiplanar reformation，MPR)处理后得到数据的准确性要远远高于其他两种方法得到的数据，这已经得到了众多学者的公认[6-7]。MSCT的密度分辨力非常高，而且具有强大的后台整合功能，优势明显，尤其应用于VR图像的基础上，可以在患者肩关节骨性结构的任意斜面上进行任意角度的观测，相较于X线片而言，MSCT能更加清楚地观测出患者肩峰的骨性解剖结构。江凯等[8-9]认为MSCT可清晰地明确肩峰分型，随着年龄增长，Ⅲ型肩峰所占比例逐渐增高，说明肩峰形态是导致肩峰下撞击综合征的致病因素之一。HAD能精确地反映肩峰下间隙，从而确定肩峰分型。本研究发现，患侧HAD、HH比健侧低，说明HAD、HH与肩峰下撞击综合征的发生有相关性，提示HAD、HH越低，肩峰撞击越容易发生。通过MSCT扫描后经VR、MPR处理这种影像学测量方法及测量结果，证明在最终数据的准确性方面，MSCT在测量肩关节骨性结构方面是最有优势的[10-11]。

3.2 MSCT引导下应用ASD术与传统开放手术比较所具有的优势 本研究通过MSCT的VR技术，对肩关节局部的骨性结构做了测量分析，这种技术方法临床操作没有难度，可以反复的测量直至得出准确的数据。更加深入地了解了肩关节骨性结构与肩峰下撞击综合征的关系，并根据每个患者的测量所得到的数据，为患者制定个性化手术方案，在手术方式上，不仅仅单纯行软组织损伤的修复，更要注重纠正骨性结构的异常。术中根据同一患者患侧及健侧测量数据的差异，采用定量精确磨除技术，使每位患者得到个性化治疗，不仅达到了充分减压的目的，而且避免了术中因过度磨除骨质而引起肩峰骨折或磨除不充分而达不到减压效果等并发症的发生。Odenbring等[12]对关节镜下和开放手术下肩峰成形术进行了12年以上的对比随访研究，结果证实关节镜下肩峰成形术后的临床结果优良率达到77%，优于开放手术。本研究在MSCT引导下行ASD手术，术中采用定量精确磨除技术治疗肩峰下撞击综合征，优良率为91.4%，远高于文献报道的77%，而且与开放性手术相比，其手术的创伤小，皮肤切口更小更美观，术后疼痛轻，恢复快；手术的同时还能及时发现关节内的其他损伤并予对症治疗；保护三角肌附着点，避免了三角肌的剥离，对三角肌的损伤轻微；可在镜下直接观察到肩峰骨赘增生及肩袖损伤情况；术后并发症的发生率低而且住院时间短，临床效果满意。

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