参芪寿胎汤联合地屈孕酮治疗先兆流产合并绒毛膜下出血的临床研究

樊艺 王亚飞

摘   要：目的  观察运用自拟方参芪寿胎汤联合地屈孕酮治疗先兆流产合并绒毛膜下出血的临床疗效。方法  选择我院收治的脾肾两虚型先兆流产合并绒毛膜下出血患者104例，随机分为治疗组53例和对照组51例，对照组患者口服地屈孕酮治疗，治疗组在此基础上口服参芪寿胎汤治疗，比较两组患者阴道出血时间、停经时间及治疗有效率。结果  治疗组总有效率为76.92%，高于对照组的58.82%，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组患者阴道流血天数为（9.11±2.83）d，对照组为（10.55±3.29）d，治疗组患者停经时间为（59.72±17.28）d，对照组为（60.25±17.62）d，组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论  参芪寿胎汤合并地屈孕酮治疗脾肾两虚型先兆流产合并绒毛膜下出血临床效果好，可在一定程度改善患者阴道流血情况。

关键词：先兆流产;绒毛膜下出血;地屈孕酮

中图分类号：R714.21                                文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.035

文章编号：1006-1959（2018）24-0123-03

Abstract：Objective  To observe the clinical efficacy of self-made Shenqi Shoutai Decoction combined with dydrogesterone in the treatment of threatened abortion with subchondral hemorrhage.Methods  A total of 104 patients with spleen and kidney deficiency and threatened abortion and subchondral hemorrhage were enrolled in our hospital. They were randomly divided into treatment group （n=53） and control group （n=51）. The control group received oral dydrogesterone treatment. On the treatment of oral Shenqi Shoutai Decoction， the vaginal bleeding time， menopause time and treatment efficiency were compared between the two groups.Results  The total effective rate was 76.92% in the treatment group， which was higher than 58.82% in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The vaginal bleeding days in the treatment group were （9.11±2.83） d， and the control group was （10.55±3.29） d， the menopause time of the treatment group was （59.72±17.28） d， and the control group was （60.25±17.62） d，there was no significant difference between the groups （P>0.05）.Conclusion  Shenqi Shoutai Decoction combined with dydrogesterone in the treatment of spleen and kidney deficiency type threatened abortion combined with submacular hemorrhage has a good clinical effect， which can improve the vaginal bleeding of patients to some extent.

Key words：Threatened abortion;Subchondral hemorrhage;Ddydrogesterone

先兆流產（threatened abortion）患者伴有阴道出血和或腹痛的，超声提示妊娠囊周围可见新月形、不规则形液性暗区，其致病机理尚不明确，李清[1]等在对孕早期绒毛膜下出血和同期先兆流产提示绒毛膜下出血者的妊娠结局荟萃分析中得出结论，绒毛膜下出血可增加自然流产的发生（OR=3.12，95%CI 2.18～4.73）。有研究显示先兆流产合并绒毛膜下出血易导致患者的不良妊娠结局，若暗区长时间存在，不能吸收，甚至扩大，伴有阴道流血时间长，甚至会增加胚停、流产的风险。目前临床上多采用地屈孕酮或黄体酮口服治疗，抑制宫缩，合并感染时，予以抗生素预防感染治疗，因妊娠早中期有妊娠呕吐反应，口服地屈孕酮及或黄体酮治疗，会加重妊娠呕吐反应，且疗程较长，患者症状及绒毛膜下出血改善效果不理想。中药在治疗先兆流产合并阴道出血方面，临床效果较好，保胎成功率高，为验证其效果，本研究选择先兆流产合并绒毛膜下出血辨证为脾肾亏虚的患者104例展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料  选择2015年1月～2016年1月南京市妇幼保健院中医科门诊及十区病房收治的104例患者，就诊时临床诊断为先兆流产，B超提示合并有绒毛膜下出血，中医辨证为脾肾亏虚。按照随机数字表法将患者分为治疗组53例和对照组51例。治疗组患者年龄23～40岁，平均年龄（29.06±3.64）岁，孕周34～98 ，平均孕周（59.72±17.28）d。对照组患者年龄25～40岁，平均年龄（29.61±4.09）岁，孕周35～99 d，平均孕周（60.25±17.62）d。两组患者年龄及孕周比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究可进行。

1.2诊断标准  ①先兆流产的诊断标准：参照全国高等医药院校教材第八版《妇产科学》;②符合《中医病证诊断疗效标准》[2]。

1.3纳入和排除标准  纳入标准：①年龄25～40岁;②诊断为先兆流产，有少量阴道出血，小腹隐痛症状，或伴有腰酸;③孕5～14周;④超声提示孕囊旁见宫腔暗区，考虑为胚胎绒毛膜下出血;⑤中医辨证为脾肾亏虚证;⑥否认凝血功能障碍，且无合并内外科疾病等病史。排除标准：①孕妇和配偶有遗传性疾病者，或染色体异常;②凝血功能障碍，或合并心肝肾及其他系统等严重疾病;③先天性子宫发育异常;④不积极配合治疗，中途要求出院终止治疗。

1.4方法  对照组患者口服地屈孕酮片（荷兰Abbott Healtheare Products.BV.，规格：10 mg×20片，批准文号：进口注册H20130110），首剂40 mg/次，此后10 mg，每8 h一次，连用10 d。治疗组口服自拟参芪寿胎方剂，由南京市妇幼保健院草药方提供片剂（江苏同济中药饮片有限公司，生产许可证号：苏20160295），均由本院中药房煎煮汤剂共200 ml，100 ml/次，2次/d。

1.5观察指标  临床疗效：①治愈：患者阴道出血及腹痛腰酸症状消失，复查超声波提示无宫腔积血，胎儿发育未见异常;②显效：患者经治疗后阴道流血显著减少，腹痛腰酸明显减轻，B超提示胚胎发育正常，宫腔积血面积减少>60%;③有效：患者阴道出血、腹痛腰酸症状减轻，复查超声波提示宫腔积血面积减少>30%或<60%，胎儿发育未见异常;④无效：患者阴道出血、腹痛腰酸症状无明显改善，或（和）查超声波提示宫腔积血面积增多或减少且少于30%，或（和）胎停。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。记录两组患者阴道流血时间及停经时间。

1.6统计学方法  采用SPSS16.0软件分析数据，计量资料采用（x±s）表示，行独立样本的t检验，计数资料采用（%）表示，行？字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床疗效比较  治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组停经时间及阴道流血时间比较  虽然治疗组停经时间及阴道流血时间均短于对照组，但两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

绒毛膜下出血是指绒毛膜板与底蜕膜分离出血，使血液积聚在绒毛膜与底蜕膜之间，超声表现为患者宫腔内宫壁与胎膜（或妊娠囊）之间的无回声区，血肿较大且有凝血块时其内可见点状、线状或云状高强度回声，出现于妊娠囊周围和绒毛膜下，常见于胎盘下缘至宫颈内口等处的绒毛膜下，多呈新月状，其下缘多与子宫颈内口相通[3]。有绒毛膜下出血的先兆流产患者自然流产的发生率较高。Jowicz-Grelewska A[4]等通过研究发现，绒毛膜下出血好发生于年龄在30岁以上的妇女。目前，孕妇发生先兆流产合并中重度绒毛膜下血腫的原因和机制尚未完全清楚[5]，临床多以卧床和激素治疗为主[6]。其可能与下列机制有关：①Goldstein SR[7]等认为妊娠早期外层绒毛膜向蜕膜向蜕膜侵入扩张期之际，释放多量的蛋白水解酶，导致蜕膜的血管损伤，即绒毛膜与蜕膜间出血，进一步形成血肿胎膜剥离;②包蜕膜在妊娠8～14周静脉血管会发生生理性的萎缩，导致细胞凋亡，此期间血管脆弱，更易发生出血;③Chen CP等研究发现胎盘间充质发育不良，与胎盘血肿有关，Naeye RL等发现胎盘边缘静脉血窦破裂会造成低压出血;④与感染相关;⑤有研究显示与辅助生殖技术相关;⑥免疫机制的影响：辅助性T细胞1（Th1）因子的控制，对胚胎有免疫损伤作用，辅助性T细胞2（Th2）产生妊娠免疫保护，若使机体的免疫反应转向Th2型控制可能是预防绒毛膜下出血的关键。

先兆流产患者血液处于高凝状态，抗心磷脂抗体、狼疮抗凝等物质可以影响患者的凝血功能，进而改变血栓素TXA2/前列腺素I2水平，致血管收缩和血小板聚集，进一步导致蜕膜血管内皮受损，而形成血栓，造成远程的毛细血管缺血坏死，最终导致血管破裂出血。林逸飞[8]检测早孕先兆流产合并绒毛膜下出血者体内存在 Th1型细胞因子INF-γ增多，认为Th1细胞因子的优势控制是其发生的内在机制，故提出调节免疫转向Th2型控制是预防和治疗绒毛膜下出血的关键。王晓莉[9]发现地屈孕酮是治疗绒毛膜下血肿的有效选择，目前临床上常用口服地屈孕酮治疗先兆流产合并绒毛膜下出血。

先兆流产合并绒毛膜下出血在中医命名为“胎漏”“胎动不安”，中医认为先兆流产病因病机主要责之脾肾二脏。其发病与房劳多产、过食辛辣、跌仆损伤、禀赋虚弱、饮食不节等因素至肾虚、冲任不固、胎失所系，以及脾虚气血生化不足，胎失所养。保胎重在补肾健脾，先兆流产合并绒毛膜下出血，其宫腔积血在中医认为是离经之血，血溢脉外成瘀血。离经之血即为瘀，瘀血不去，新血不生，胞中气血失和，阻碍胎元生长，故形成胎动不安。本方中菟丝子益精安胎，现代医学研究提示菟丝子促黄体功能、抗菌作用、补肾作用;桑寄生补血和血、补肾安胎，养肝壮筋，与菟丝子、续断合用，治疗妊娠腰痛，胎动不安、胎漏、滑胎等;续断、杜仲、补肝肾，强筋骨，止血安胎，现代医院研究两药均有抑制宫缩，抗菌抗炎作用;黄芪、党参、白术健脾益气安胎;黄芩泻火安胎、炒炭止血，现代药理学研究显示黄芩中的木蝴蝶素因结构与维生素K3而发挥抗凝血作用，类似结构的黄酮化合物均有抗凝血效果。黄芩多种黄酮成分均能抑制血栓的形成，作用不亚于阿司匹林。其抗凝血机制还与其抑制花生四烯酸的代谢有关。香附疏肝理气，炒炭止血，现代药理作用对子宫的作用，研究发现香附对于有孕或未孕均有抑制作用，可使子宫平滑肌松迟，收缩力减弱，肌张力降低。

本次研究结果显示，地屈孕酮加用中药后治疗，治疗组的总有效率较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组患者在阴道流血时间和停经时间上较对照组略有缩短，但差异无统计学意义（P>0.05）。可能患者阴道流血与宫腔暗区吸收无明显相关性，亦不排除与本研究例数较少有关。王泳晓[11]研究发现重度血肿甚至可持续整个孕期，易诱发胎膜早破、宫缩，流产、早产、死胎等，且易发生产后大出血、胎盘粘连等，提示重度血肿的妊娠结局多不良。

综上所述，参芪寿胎方联合地屈孕酮治疗中医辨证为脾肾亏虚型者的先兆流产合并绒毛膜下出血患者，可有效改善患者阴道出血、停经时间，临床效果优于单纯口服地屈孕酮。但目前临床上患者证型种类较多，所占比例不一，分析及对症治疗需收集更多病例进行研究。

参考文献：

[1]李清，朱瑾，华克勤.绒毛膜下血肿孕妇妊娠结局的荟萃分析[J].中华医学杂志，2016，96（17）：1383-1385.

[2]中华人民共和国中医药行业标准[M].北京：中国医药科技出版社，2012：242-243.

[3]Ogawa M，Nagao D，Mori K，et al.Elastography for differentiation of subchorionic hematoma and placenta previa[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39（1）：112-114.

[4]Janowicz-Grelewska A，Sieroszewski P.Prognostic significance of subchorionic hematoma for the conrse of pregnancy[J].Ginekologia polska，2013，84（11）：944-949.

[5]于月新，李巨，陈红，等.妊娠合并卵巢肿瘤或卵巢瘤样病变对妊娠结局的影响[J].解放军医药杂志，2012，24（11）：14-16.

[6]谭代林，徐莉芳.β-HCG 与fβ-HCG 及黄体酮在先兆流产中的表达及意义[J].中国临床医生，2014，42（3）：54-55.

[7]Goldstein SR，Subramanyam BR，Raghavendra BN，et al.Subehorionic bleeding in threatened abortion： Sonographic findings and significance[J].AJR Am J Roenigenol，1983，141（5）：975.

[8]林逸飞.早期妊娠先兆流产合并绒毛膜下出血的免疫-内分泌机制探讨[J].广东医学，2010，31（23）：3085-3086.

[9]王曉莉.早期妊娠合并绒毛膜下血肿治疗及预后的超声研究[J].江苏医药，2013，39（4）：460-461.

[10]Asato K，Mekaru K，Heshiki C，et al.Subchorionic hematoma occurs more frequently in in vitro fertilization pregnancy[J].European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology，2014（181）：41-44.

[11]王泳晓，周娟，何丽亚，等.间苯三酚与黄体酮联合治疗先兆流产合并绒毛膜下血肿的临床分析[J].实用中西医结合临床，2014，14（6）：19-21.

收稿日期：2018-11-6;修回日期：2018-12-17

编辑/成森