2016~2017年脊柱手术预防用药及术后感染情况分析

王蕊 陈金萍

摘   要：目的  分析我院脊柱手术抗菌药物预防使用情况，为临床合理用药提供依据。方法  选择2016年1月～2017年12月在我院进行脊柱手术的患者100例，根据预防用药时间分为观察组63例和对照组37例，记录切口大小、手术时间、术中出血量、住院天数、术后CRP、PCT及感染诊断。结果  观察组手术平均预防用药时间为（6.11±2.96）d。观察组与对照组的切口大小、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;手术时间、住院天数观察组高于住院组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组手术感染率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  延长抗菌药物预防用药时间对于降低术后感染的发生并没有更多优势;可通过监测CRP、PCT及综合评估是否发生术后感染。

关键词：抗菌药物;预防用药;感染;脊柱手术

中圖分类号：R473.6                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.032

文章编号：1006-1959（2018）24-0112-03

Abstract：Objective  To analyze the prophylactic use of antimicrobial agents in spinal surgery in our hospital and to provide evidence for rational use of antibiotics in clinic.Methods  100 patients undergoing spinal surgery in our hospital from January 2016 to December 2017 were selected.According to whether the time of prophylactic medication was longer than 24 h，they were divided into observation group （n=63） and control group （n=37）. The incision size， operation time， intraoperative bleeding， hospital stay， postoperative CRP，PCT and infection diagnosis were recorded.Results  The average prophylaxis time of the observation group was （6.11±2.96）d. There was no significant difference in the size of incision and intraoperative blood loss between the observation group and the control group （P>0.05）. The operation time and hospitalization days were higher in the observation group than in the inpatient group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the surgical infection rate between the two groups（P>0.05）. Conclusion  Prolonging the time of antibiotic prophylaxis has no more advantages in reducing the incidence of postoperative infection. It can be evaluated by monitoring CRP， PCT and comprehensively to determine whether postoperative infection has occurred.

Key words：Antibacterial agent  Prophylactic antibiotics  Infection

随着近几年抗菌药物专项整治工作的开展，我院Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率从2011年接近100%下降至目前的27%～29%，但是，涉及骨科脊柱手术抗菌药物预防使用的疗程偏长，与《抗菌药物临床应用指导原则》[1]要求Ⅰ类切口预防用药<24 h的规定存在一定差距，亟待整改。本文通过调阅2016年1月～2017年12月共102例脊柱手术病例，对抗菌药物预防使用情况及术后感染的发生情况进行分析，以期对临床预防使用抗菌药物提供一定的参考意义。

1资料与方法

1.1临床资料  选择2016年1月～2017年12月在我院进行脊柱手术的患者共102例，纳入标准：①患者年龄≥18岁。②无其他感染性疾病，术前7 d无抗菌药物使用情况。③无精神疾病。排除标准：术前感染病例。最终入选100例。按照手术预防用药的时间将其分为两组，对照组为手术预防用药时间<24 h，共37例，其中男性15例，女性22例，年龄33～87岁，平均年龄（62.14±12.67）岁。包括腰椎椎板切除减压术9例，腰椎间盘切除伴椎板切除术9例，腰椎间盘髓核切除术2例，颈椎间盘切除术13例，颈椎间盘切除伴椎板切除术2例，胸椎间盘切除减压术2例。观察组为手术预防用药时间>24 h，共63例，其中男性27例，女性36例，年龄44～81岁，平均年龄（65.54±9.09）岁。包括腰椎椎板切除减压术31例，腰椎间盘切除伴椎板切除术13例，腰椎间盘髓核切除术4例，腰椎间盘髓核切除伴椎板切除术2例，颈椎间盘切除术8例，颈椎间盘切除伴椎板切除术1例，胸椎间盘切除减压术2例，颈椎后路单开门椎管减压术2例。两组病例患者的手术类别、性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法  根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，对手术预防用抗菌药物的品种、剂量、时机、疗程等进行记录;记录患者术前术中出血量、手术持续时间、切口大小、感染指标（白细胞、中性粒细胞百分比、CRP、尿常规）、病原菌培养结果、切口愈合情况、感染诊断、住院天数、患者转归等信息。

1.3统计学处理  采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较进行正态性检验，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验，计数资料以（%）表示，采用？字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术基本情况比较  两组患者手术切口大小及术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;手术时间、住院天数观察組大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2患者围手术期预防用药情况  预防用药的品种、时机符合指导原则的要求，首选头孢呋辛，头孢菌素类过敏选择克林霉素或去甲万古霉素。预防用药时机均为术前0.5～1 h。观察组手术平均预防用药时间为（6.11±2.96）d，见表2。

2.3两组患者围手术期手术部位感染情况比较  两组围手术期手术部位感染对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3讨论

脊柱手术时间长、创伤大、出血量多，术后感染的风险就增加，由于涉及重要器官，一旦发生感染，即给患者带来非常严重的后果及沉重的经济负担。鉴于以上原因，我院该类手术抗菌药物预防使用率为100%，0.5～1 h用药时机为100%，但用药疗程偏长，观察组平均预防用药时间为（6.11±2.96）d，与抗菌药物临床应用指导原则中的Ⅰ类切口预防用药不超过24 h的规定严重不符。从本文得到的数据可以看出，延长预防用药时间多用于手术时间长的病例，但通过对感染情况分析，两组感染率比较，差异无统计学意义，即延长抗菌药物预防用药时间对于降低术后感染的发生并没有更多优势，反而导致住院天数的增加及药品费用的增加。

术后感染的原因是多方面的，与手术时间、术中出血量、切口范围、患者的基础情况如肥胖、吸烟、是否合并基础疾病、以及手术后切口的护理等因素密切相关[2]。仅仅延长抗菌药物预防用药疗程不是一个有效的措施，有研究显示，预防性使用抗菌药物时，单剂量给药与多剂量给药相比效果并无明显差异[3]。长时间抗菌药物的使用，不但不能降低术后感染率，还会破坏人体内原有定植菌的平衡状态，大量杀灭敏感菌，使耐药菌过度繁殖，造成细菌耐药的发生[4]。

术后可通过监测感染指标来对切口的感染情况进行评估。手术会对机体造成较大的创伤，应激机体处于分解状态，hs-CRP水平会急剧上升，术后3 d达到峰值，之后hs-CRP水平迅速下降[5]。我院多数病例抗菌药物预防用药至hs-CRP达正常水平再停用，属于不合理使用。hs-CRP是非特异性炎症指标，患者情况不同，基础值差异较大，对应激状态的反应不同，hs-CRP的变化差异亦较大，所以动态监测与自身比较更有意义，如果hs-CRP与自身基础值相比持续升高或先降低再次升高，则提示有发生感染的可能。

PCT对手术的影响较小，高水平PCT持续时间短[6]。可将PCT作为术后感染的参考指标。我院病例中诊断为切口感染的病例共10例，其中有7例检测了PCT，分别为2.70 ng/ml、7.12 ng/ml、0.11 ng/ml、<0.05 ng/ml、<0.05 ng/ml、0.17 ng/ml、0.11 ng/ml。以PCT>0.05 ng/ml为阳性结果[6]，5例为阳性，2例PCT在正常范围内。7例感染病例的血清CRP均较术前（<3 mg/L）升高，分别为82.27 mg/L、246.02 mg/L、176.71 mg/L、55.1 mg/L、86.3 mg/L、26.44 mg/L、151.34 mg/L。李之琛[7]等研究认为血清PCT不适宜作为骨科大手术后伤口渗液患者SSI的诊断指标，它的特异性较高，但灵敏性较低。目前我院的病例数较少，不能得出确切结论。从目前数据显示，7例病例中5例PCT为阳性结果，2例PCT>0.5 ng/ml，3例0.05 ng/ml2 ng/ml高度怀疑感染可能。建议可hs-CRP联合PCT监测，结合患者的体温、切口情况综合评估。

综上所述，不应把延长预防使用抗菌药物作为预防感染的常规方法，预防感染应注重血糖的控制、手术室的环境及严格的无菌操作、术后切口的护理等综合预防措施。术后可通过动态监测hs-CRP及PCT作为感染的参考指标，结合患者的情况综合评估，及早发现感染及早干预。

参考文献：

[1]抗菌药物临床应用指导原则修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2015：8-9.

[2]Gruskay J，Smith J，Kepler CK，et al.The seasonality of postoperative infection in spine surgery[J].J Neurosurg Spine，2013，18（1）：57-62.

[3]叶华进，吴小彤.临床药师干预对骨科围手术期抗菌药物使用的影响[J].中国临床药学杂志，2012，21（5）：302-307.

[4]张丽，翟所迪.Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用的调查[J].中国临床药理学杂志，2009，25（1）：70-72.

[5]王宣力.C-反应蛋白和红细胞沉降率检测与髋关节置换术后感染的相关性分析[J].中国伤残医学，2017，25（8）：72-73.

[6]降钙素原急诊临床应用专家共识组.降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识[J].中华急诊医学杂志，2012，21（9）：944-951.

[7]李之琛，卢伟杰，陈东峰，等.降钙素原诊断骨科大手术后手术部位感染的临床研究[J].中华骨与关节外科杂志，2016，9（5）：432-435.

收稿日期：2018-9-20;修回日期：2018-9-28

编辑/宋伟