智能审核在医院医保管理中的实践与思考——以苏州某三甲医院为例

张思源，张华珍

(苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004)

随着我国基本医疗保障体系逐步覆盖城乡居民，基金的监管日益引起重视。目前医保基金正在由粗放式管理向精细化转变，智能审核应运而生[1]。智能审核是通过对医院HIS系统的集成，实现对医疗费用信息、服务项目信息和医嘱信息的监控，具有规范临床诊疗行为、规范收费、防欺诈、防滥用的智能决策作用[2]。发展信息化手段，用计算机替代人工，自动筛查医保违规行为已经成为医保管理发展的共识。2012年我国即在天津等18个试点地区启动医保智能监控试点工作，并不断扩大范围[3]。近年来，人社部和卫计委积极推广应用医保智能审核，全国多数基本医保统筹地区已部署实施[4]。

智能审核结果作为客观的描述记录，一定程度上反映了医院医保管理中存在的问题。苏州市自2014年开始对定点医疗机构实施智能审核，包括“限定类审核”“超范围审核”“中药类审核”“专项收费审核”和“住院类审核”等规则。每月由计算机自动筛查上个月参保患者发生的违规诊疗收费记录，医保基金管理中心将初审结果告知医疗机构。医疗机构针对结果进行书面反馈，对于存疑条目提交申诉依据。中心根据书面反馈及申诉依据人工确认最终扣款条目，并下达稽查整改决定书。

本文对苏州某三甲医院2016—2017年上半年智能审核结果进行深入分析，为医院规范医疗服务和收费提供参考。

1 医院智能审核情况

1.1 初审及扣款情况

2016—2017年上半年，收到初审条目707条，主要集中在护理收费、床位费收费、检查检验收费、住院天数或费用异常和超医保限定范围使用药品几个方面。通过医院申诉反馈，复审确认扣款条目64条，问题集中在护理费用、检查检验费用重复收取和错开限制性别用药3个方面。

1.2 存疑条目申诉

在社保下达的初审结果中绝大部分是可疑可申诉条目，主要是计算机语言无法兼顾临床实际诊疗情况导致。这要求医院反馈人员深入与临床医护沟通，认真取证。

在存疑条目中，最常见的原因是3天内出入院和住院费用异常。总结其主要原因为入院后由于炎症等原因不适合手术、患者主动要求离院和克罗恩病等诊疗指南要求住院的情况，真正发生不合理入院的情况几乎没有。手术标本病理检查未匹配手术项目、护理费用重复收费也是常见存疑条目。手术标本病理检查未匹配手术项目主要发生于患者预约活检术时，先收取手术费用后收取病理检查费用，以及穿刺等操作没有对应收费和漏收手术费用的情况。护理费用重复收费主要出现于补收费和预收费。

1.3 违规原因分析

没有任何申诉理由的条目就确认为违规条目，审核反馈员与物价管理员在确认的同时会马上分析违规原因，对违规科室及个人下发整改通知书。

1.3.1 计费流程原因

计费流程缺乏合理性是错收费、漏收费的重要原因。检查检验违规收费绝大部分是由于计费流程的不合理导致的。由于开立科室与执行科室不同，且从医嘱开立到检查检验再到生成报告存在时间差，容易导致收费混乱，发生错收费、漏收费现象。

1.3.2 计费人员原因

临床诊疗工作中有着大量的计费工作，疏忽大意是常见的出错原因。重复收取等级护理、床位费和错开限制性别用药等情况都与医护人员的疏忽有关。此外，一些计费人员凭印象、凭经验收费，没有仔细对照物价和医保规则也会导致违规。还有一些科室岗位安排不合理，计费岗位人员流动性大，易出现差错。

1.3.3 计算机系统原因

目前该院收费已基本实现信息化，信息系统错误也占了违规收费原因的一部分。例如按照物价规定氧气吸入收费为每小时4元，每天不得超过65元，也就是每天收费不得超过16.25 h。对于需要24 h吸氧的患者，护理人员会计费16.25 h，如果信息系统默认四舍五入到个位数，就会导致漏收费；如果默认四舍五入到十分位数，就会导致违规收费。

违规收费是多方面原因导致的，既有收费人员的主观疏忽，也有计费流程或计算机系统的客观原因。医院在分析原因时要多方考虑，综合分析。

2 改进措施

对于违规收费或是存疑条目暴露出的问题，除了需要科室针对性的整改外，医保办还会在事后总结原因，多方改进，完善收费体系，尽量杜绝违规收费的发生。

2.1 加强信息系统建设

2.1.1 利用信息系统进行限制与提示

在整改过程中，医院信息中心发挥着巨大的作用。计费工作量大且琐碎，仅依靠人力很难完全避免出错，运用信息系统对于违规收费进行限制和提醒，可以做到事前控制，更好的防止违规收费的发生。例如，迁床转科易引起等级护理费用的多收或漏收，医保办与信息中心沟通后针对等级护理费与住院天数不符的问题在科室出院结算时做了专门提醒，有效杜绝了这个问题。

2.1.2 及时修补信息系统漏洞

医院信息系统庞大而复杂，设计程序时无法面面俱到，及时发现并修补漏洞非常重要。在修补漏洞时也需要统筹考虑，兼顾各科要求，先在特定科室进行试点，最后再扩展至全院。

2.1.3 规范电子计费流程

目前该院已基本实现电子计费，同时正在建设高值耗材条形码管理系统，相对于手工计费，电子计费效率高、出错率低。此外，电子计费具有可追溯性，对于违规行为有很好的威慑作用。医保办对全院计费流程，特别是检查检验收费开展了持续的PDCA改进，与信息中心协作，不断优化流程。

2.2 强化政策学习与培训

2.2.1 对全院计费人员的培训

定期对科室进行物价和医保政策培训，强化计费人员按规定收费的意识，减少违规现象。在各科室配置一本以上的价格手册，要求计费人员认真对照。对于典型违规问题，不仅要及时反馈相关科室，还要对全院计费人员进行提示。在明确计费规则后，将责任落实到人，合理的奖惩制度可以有效减少违规的发生。

2.2.2 重点科室重点培训

手术室、导管室是收费管理的重点，医保办长期以来与这两个部门紧密联系，重点培训。对于存疑的收费，组织临床科室、手术室或导管室、物价办共同协商，明确收费依据。

2.2.3 规范病历书写

病历是临床诊疗工作的客观记录，收费必须与病史记录相吻合。医保办每月对全院出院病历进行抽查，检查收费与医嘱或病史记录是否相符合。如果是违规收费，即进行处罚；如果是病历书写不规范，则对医生进行培训。

3 对智能审核工作的总结与思考

3.1 智能审核在医保工作中的重要性

长期以来，监管手段落后是医保精细化管理的难点。智能审核打破了医保管理机构仅从总额入手的粗方式管理局面，真正深入到临床诊疗的每一个项目[5]。计算机的运用极大地提高了审核效率，且较人工审核更为全面，解决了以往人工抽查不适应实时结算快速增长需求的矛盾[6]。从国内相关研究来看，智能审核实施后医保基金的不合理支出明显减少，医保经办管理能力和决策科学性显著提升[7]。目前苏州市医保智能审核系统正在由事后审核逐步向实时监控和事前提醒延伸，随着医师库的逐渐建立和规则库、知识库的不断完善，医院和医生的诊疗行为将更加规范自律。当然，系统审核应与人工审核相配合，智能审核只是工具，审核人员才是主体。审核人员在新问题的发现、问题汇总以及后续的深度挖掘上有着不可替代的作用。

3.2 智能审核促使医院加强医保管理

长期以来，医院医保与物价收费管理严格，在智能审核系统未上线之前，就对全院所有住院患者使用3000元以上耗材进行审查，并每月对出院病历进行自查。但在智能审核初上线时，仍由系统发现了一些以前没有注意的细节问题。此后，每次新规则的上线，医院都会经历一定的自我调整与适应。智能审核规则对医院的影响是多方面的，临床医护人员、医技人员、管理人员甚至参保患者都在不断完善自身行为，同时与社保基金管理中心不断磨合。智能审核系统正在倒逼着医院规范诊疗行为和收费行为。

3.3 信息系统建设是医院未来工作重点

目前衡量一所医院管理水平的标准中，信息管理系统的建设占很大比重[8]。智能审核发现的问题不仅是医保管理的问题，深层次反映的是医院管理的综合性问题，而信息化是现代医院管理的重要一环。通过信息手段解决智能审核发现的问题，通过信息化管理提高医院管理水平，提升其经济效益，可以使医院的发展更加迅速[9]。

目前全国各地建立的医保智能审核系统仍是以按项目付费为基础设计的，未来随着按病种分值付费、DRGs付费和按床日付费等新付费模式的开展，医保智能审核也应与时俱进，通过对庞大的数据资源及其潜在价值的深度挖掘，最大限度地实现数据“增值”[10]，成为基于大数据的医保数字化监管手段。

参考文献：

[1]韦若嵚，张 晶，王毕华.智能审核系统助力医院医保管理工作——基于S医院的审核数据分析[J].中国医疗保险，2017，(2)：53-56.

[2]马骋宇.新型农村合作医疗智能审核系统实施现状研究[J].中国初级卫生保健，2017，31(7)：7-9.

[3]黄华波.医疗保险智能监控的进展与思考[J].中国医疗保险，2015，(12)：30-32.

[4]范玉改，李大奇.医保智能审核系统的应用与成效分析[J].中国医院，2017，21(5)：60-62.

[5]杨燕绥.智能审核与医疗服务治理[J].中国医疗保险，2015，(7)：12-14.

[6]韩 帅，李雪梅，刘 晨.从费用审核角度看完善医保监管的着力点[J].中国医疗保险，2015，(3)：48-51.

[7]徐延君.实现医保智能监控全覆盖[J].中国社会保障，2017，(1)：75-77.

[8]廖先珍，唐续国.国内医院信息管理系统的应用现状及发展趋势[J].医学信息，2005，18(8)：873-875.

[9]周 峰，王怀鑫.信息化建设在医院管理中的作用和地位[J].中国管理信息化，2016，19(23)：73-74.

[10]钟 欣，谷景亮.大数据环境下医学信息行业智库建设的思考[J].卫生软科学，2017，31(4)：45-48.