供给侧视角下卫生服务体系改革的“四则运算”

张永光，王晓锋，张艳梅，杨红梅，邹 杨，邹 钰，何庆节，李伟明

(1.云南省医学信息研究所《卫生软科学》编辑部，云南 昆明 650031；2.昆明医科大学公共卫生学院/云南省全科医学培训中心，云南 昆明 650500；3.云南省阜外心血管病医院，云南 昆明 650031)

经济发展动力可以从两个侧面去挖掘，一个是需求侧，另一个供给侧。从2009年以来，决策层主要关注的是需求侧，也就是所谓“三驾马车”(消费、投资和净出口)，具体措施是大投资、扩需求、保增长，虽然短期见效快，但也给中国经济堆积了产能过剩、库存高涨、杠杆率飙升的问题[1，2]。2016年1月26日中央财经领导小组第十二次会议上，习总书记提出“在适度扩大总需求的同时，着力加强供给侧结构性改革，着力提高供给体系质量和效率”。“供给侧结构性改革”的提法，为卫生服务体系改革提供了新的理论工具和独特的视角。卫生服务体系的供给侧改革，也和经济领域改革一样，需做好“加”“减”“乘”“除”这一“四则运算”。本文以供给侧改革为切入点，对相关问题进行了研究和阐述，为卫生服务体系改革提供参考。

1 核心措施是做“加法”

卫生服务体系供给侧结构性改革“加法”的关键是补齐短板，扩大有效供给，扩大要素供给，发展新兴卫生服务供给方式，提高卫生服务质量与效益。

1.1 提高基层卫生机构的服务能力

“一体化服务”(或称为“分级诊疗”)是我国卫生服务体系的未来发展方向[3]，但现阶段的一个重要障碍在于基层卫生机构的接纳能力、服务能力不足，老百姓对之还不够信任。要提供提高基层卫生机构的服务能力，第一是人才。应继续扩大订单式定向免费医学生培养规模，实行全科医生特岗试点，使更优秀的人才下到基层。除了“3+2”“5+3”的培养及对口支援外，还应鼓励地方采取多种形式，比如建立医联体、县乡村一体化的医共体等形式，通过医保支付、价格调整机制使大医院和基层医疗机构形成利益共同体和责任共同体，主动把大医院的优质人才下沉到基层，增加基层的服务能力和人才；第二是硬件建设。要在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)投资建设能满足其功能定位的硬件设施，要有房子、有设备、有诊疗空间、有良好的平台；第三是信息化建设。采用“互联网+”领域的新型信息化手段，利用互联网技术、远程医疗技术，让基层医务工作者及时得到上级的帮助、指导、咨询，让优质医疗资源、医疗技术延伸到基层，并使基层医务人员在这一过程中得到锻炼和提高。

1.2 全方位、全周期保障人民健康

我国卫生服务体系长期以来更加追求治疗供给而非健康结果，特别是住院服务数量。我国医院床位数从1980年的119万张增至2013年的458万张[4]，在医院产生的卫生费用占我国卫生总费用的54%，且半数以上的患者首诊在医院[5]。这一现状导致卫生总费用的急剧上升，但健康结果的提升却不与之成正比。《“健康中国2030”规划纲要》提出“普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境”，体现了我国卫生服务供给体系改革的重大理念转变，也是卫生服务体系改革做“加法”的重要方向。应调动和配置更多的行政、资金、人力资源，在疾病预防控制、疾病便捷诊疗、公众参与健康管理、健康教育、健康生活方式养成、环境保护等方面做“加法”，着力解决吸烟、饮食结构不合理、久坐生活方式、饮酒等危险行为以及环境污染等影响人民健康的危险因素，全方位、全周期保障人民健康。

1.3 发展健康产业

由于既往卫生服务供给体系更加关注公立管办机构提供的医疗、预防、保健、康复等服务，我国一直未发展和形成真正市场化、体系化、规模化的健康产业。但经济社会的发展、国民收入水平的提高和居民消费模式的升级，对健康产业提出了巨大的需求。政府应顺应需求侧的这一变化，通过发展健康产业做“加法”，促进供给侧改革。一是要进一步优化政策环境，优先支持社会力量举办非营利性医疗机构，推进和实现非营利性民营医院与公立医院同等待遇，形成多元办医格局；二是积极促进健康与养老、旅游、互联网、健身休闲、食品等产业的融合，催生健康新产业、新业态、新模式；三是进一步优化市场环境，培育多元主体，引导社会力量参与健身休闲设施建设运营，积极发展健身休闲运动产业。

2 必要措施是做“减法”

2.1 降低获得单位健康结果的卫生费用

得益于过去30多年强劲的经济增长速度，我国卫生总支出2014年(3.17万亿元)比1994年(2200亿元)增长了14倍[6]，增长速度高于同期经合组织国家和其他金砖国家，更远高于全球其他大部分国家，但产出的健康结果却不够理想。如我国人均期望寿命2015年比2010年的增幅(1.5岁)仅略高于同期全球的平均增幅(1.3岁)[7]。但是在经济新常态下，持续的、高速增长的卫生投入似乎已不大可能，由此产生服务可负担性的问题，虽现阶段未出现大的问题，但可预见的未来仍存在系统性不可负担的风险。提高卫生服务效率、降低获得单位健康结果所需的卫生服务费用，应成为卫生服务供给体系改革做“减法”的重要方面。做“减法”的措施，一是减少浪费，特别是医疗机构由于扭曲的激励机制而导致的诱导消费和过度医疗；二是实现“一体化服务”。“一体化服务”强调在合适的时间和合适地点提供适当的卫生服务，以减少“小病大治”“轻病重治”等现象的发生，提高卫生费用的成本效益比，降低获得单位健康结果的卫生费用。

2.2 限制大型公立医院业务范围

经过既往一二十年“丛林”式的发展，我国公立医院服务能力得到极大提高。部分大型公立医院盲目扩张，逐渐形成为巨无霸式的“抽水机”医院，挤压了基层医疗机构的发展空间，导致基层医院门可罗雀、惨淡经营，同时大型公立医院却人满为患、就医体验差、卫生服务费用上升。大型公立医院提供着包括预防、诊断、治疗、保健、康复等在内的近乎“一站式”的卫生服务，也提供着从感冒发热到普通手术再到肝肾移植等低阶、中阶、高阶“全覆盖”的医疗服务，与新医改提出的保基本、强基层目标相背离。要改变这一现状，必须拿出壮士断腕的决心，在大型公立医院切实做好“减法”。应逐步转变大型公立医院功能定位，限制其业务范围，仅将公立医院作为“一体化服务”中的一环而不是全部，大型公立医院应更加专注于诊治疑难杂症和对下级卫生机构的技术指导。

3 创新措施是做“乘法”

“乘法”是指以创新发展理念，挖掘卫生服务体系发展新动力、开拓新空间、创造新产业，培育卫生服务体系发展的“乘数因子”，以新产业、新手段的“几何式增长”推动卫生服务体系发展。

3.1 推进“互联网+医疗健康”建设

自2015年3月5日李克强总理在政府工作报告中首次提出“互联网+”行动计划[8]以来，已有众多传统行业、业态通过借助“互联网+”手段而获得了新生和发展。卫生服务供给体系作为困难重重、改革维艰的传统行业，也应积极拥抱“互联网+”，促进供给侧改革。国内已有成功案例，据“2016年全国‘互联网+医疗健康’创新创业大会”[9]消息，四川大学华西第二医院通过与腾讯公司合作，使用微信便捷挂号人次达到了44万，微信占门诊总量的55%。医院在占地面积较小的情况下解决了诊疗服务人次数增加、拥挤排队情况反而减轻这一看似两难的问题，单位医院面积诊疗人次数居全国前列，在提升医院运行的效率、改善患者的就诊体验方面效果显著。推进“互联网+医疗健康”建设，包括健康医疗大数据中心、互联网医院、“三医”综合监管平台、医疗健康服务云平台、在线医患互动、在线挂号、第三方支付、检查结果查询、在线诊疗平台等的建设，各地应根据当地实际情况，努力推进。对于医院管理，“互联网+”还可提供技术支持及云端安全保障，实现统一的、集中的患者管理、机构管理、移动诊疗、远程门诊、双向转诊等功能，助力区域医疗水平提升。

3.2 提高卫生服务质量

高质量的卫生服务不一定意味着高成本，但劣质服务的结果往往是更多的住院、更多的监护治疗和用药、住院时间更长和不必要的再入院，从而导致资源浪费和不良的健康结果[10]。在基层医疗机构，突出的卫生服务质量问题是诊疗设备不足和医务人员经验不足而导致的误诊和不当治疗；而在高阶医疗机构，突出的卫生服务质量问题却是诱导消费、过度医疗、就医体验差等。提高卫生服务质量是一项投入不高、产出却很显著的改革措施，可成为积极的“乘数因子”，以促进相同卫生成本下健康结果的“几何式增长”。提高质量的措施应包括：构建健全的质量督导管理组织、质量督导结果运用于质量管理过程、制定标准化临床指南和路径、塑造质量文化等。

4 保障措施是做“除法”

“除法”主要是指清除无效的卫生服务供给、清除卫生服务体系发展的“拦路虎”，为“健康中国”战略的顺利前行扫清障碍。一是限制高端的、投入回报率低的、造成卫生费用浪费的卫生服务项目的发展，聚集绝大部分资源发展适宜的、廉价的、可及的卫生服务，保障广大人民群众健康；二是实施“将健康融入所有政策”(Health in All Policies，HiAP)[11]，清除政府各部门阻碍卫生服务供给侧改革、影响积极健康结果产生的既有政策，并在政府各部门新政策的制定中融入健康考量，促进卫生服务供给侧改革；三是疏浚阻挡卫生服务供给侧发展的政策礁堡，促进包括社会力量在内的多种资源和力量提供卫生服务，比如公立医院的编制管理制度，阻碍了医院人员在公立医院和民营医院之间的流动，进一步阻碍了民营医疗机构的发展。

卫生服务供给侧改革是一项系统工程，各项改革措施既互相制约又相辅相成，需要统筹兼顾、综合施策，政府和市场要加强协调与配合，做好四则混合运算。比如，健康结果的产生有赖于卫生服务体系的长期可持续发展，后者又有赖于卫生费用的可负担，而卫生费用的可负担则必须实施“一体化服务”，“一体化服务”实施的前提是大型公立医院功能定位的转变和基层医疗机构服务能力的提升。

参考文献：

[1] 吴敬琏.供给侧改革不能简单理解为“调结构”[J].财经界，2016，(6)：20-25.

[2] 胡鞍钢，周绍杰，任 皓.供给侧结构性改革——适应和引领中国经济新常态[J].清华大学学报(哲学社会科学版)，2016，31(2)：17-22，195.

[3] 张永光，傅 薇，王晓锋，等.我国开展“以人为本的一体化卫生服务”模式的挑战及对策[J].中国卫生资源，2017，20(6)：525-530.

[4] YANG HUAJIE，XIANG HUANG，et al.Determinants of Initial Utilization of Community Healthcare Services among Patients with Major Non-Communicable Chronic Diseases in South China[J].2014，PLoS One，9(12)：e116051.

[5] XU JIN，QINGYUE MENG.People Centered Health Care： Towards a New Structure of Health Service Delivery in China[R].Washington DC USA，The World Bank，2015.

[6] ME PORTER.What is value in health care?[J].New England Journal of Medicine，2010，363(26)：2477-2481.

[7] IHME.Global Burden of Diseases Study：China Profile[EB/OL].(2016-07-11).https：//www.healthdata.org/sites/default/files/files/country_profiles/GBD/ihme_gbd_country_report_china.pdf.

[8] 人民网.2015年政府工作报告[EB/OL].(2015-03-05). https：//lianghui.people.com.cn/2015npc/n/2015/0305/c394298-26642056.html.

[9] 新华网.2016全国“互联网+医疗健康”双创大会在成都开幕[EB/OL].(2016-10-28).http：//www.sc.xinhuanet.com/content/2016-10/28/c_1119808446.htm.

[10] 张永光，张艳梅，王晓锋.我国医改现阶段价值伦理审视与未来价值取向前瞻[J].中国卫生经济，2017，36(2)：8-12.

[11] 张永光，王晓锋.“健康中国2030”规划纲要的几个理念转变[J].卫生软科学，2017，31(2)：3-5.