131I-chTNT单克隆抗体放射免疫治疗14例晚期胰腺癌的护理

潘敏敏,俞丽敏,陆 影

同济大学附属同济医院介入科,上海 200065

胰腺癌的发病率虽仅占恶性肿瘤的1%～2%,但近年来有明显的增加趋势,在我国大城市由第十位上升到第五位,且病死率高,在全美排名第四[1]。外科手术切除是唯一有望根治胰腺癌的治疗方式。但是80%以上的患者在诊断时已经无法通过手术切除治愈[2-3]。对于晚期胰腺癌患者,通过全身治疗所得到的获益有限,最近一些吉西他滨联合新型靶向药物(如西妥昔单抗、厄洛替尼等)的Ⅱ期及Ⅲ期试验也获得了令人鼓舞的结果[4],但这些获益往往仅限于那些体力状况较好的患者(ECOG评分为0～2),且中位生存期仅为6.24个月,1年生存率为23%[5]。远远还未能达到人们期望的效果。因此,探索一种治疗胰腺癌的新方法具有重要的现实意义。同济大学附属同济医院介入科自2009年9月—2013年1月间用131I-chTNT瘤体内直接注射的方法治疗14例胰腺癌,取得良好疗效,胰腺周围组织解剖关系复杂,经皮穿刺难度大,容易出现胃肠道穿孔、胆胰瘘、急性胰腺炎,血管损伤导致出血、感染等并发症,因此包括术前、术中及术后的全面系统、全过程责任制的科学化整体护理可有效降低并发症的发生,从而明显改善患者生存时间及生活质量,缩短住院时间,减少住院费用,促进患者早期康复。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

14例患者中男性10人(71%),女性4人(29%),年龄 44～78岁,平均(59.6±8.2)岁。所有患者均经组织学病理确诊,病理分型均为腺癌,经影像学分型为局部不可切除或伴有远处转移,其中临床分型Ⅲ期5例(36%),Ⅳ期9例(64%)。所有患者在CT上有可测量的病灶,其中9例病灶位于胰头部(64%),3例位于胰体部(21%),2例位于胰尾部(15%);所有患者术前出凝血时间正常,血小板数正常,无过敏史,无甲状腺疾病史。

1.2 治疗方法

患者经碘过敏试验阴性后,提前3～6 d口服复方碘溶液10～15滴,每日3次,封闭甲状腺。采用CT定位,对瘤体进行胰腺穿刺成功后,采用上海华晨抗癌药业有限公司提供的131I-chTNT注射液瘤体内直接注入50 mCi。

1.3 疗效评估及术后并发症观察

每例患者在注药前、及注药后第7天都进行完整的病史、体格检查和一连串的实验室检查,包括影像学检查、心电图、全血细胞计数、肝、肾功能、电解质、血尿淀粉酶状况。注药后第7天进行核素扫描,观察药物在治疗部位的浓聚情况,测出瘤和非瘤之比(T/NT)。此后每4周复查CT记录肿瘤大小,随访生存时间。采用WHO不良反应分级标准观察。

2 结果

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

耐心讲解手术的具体方法及技术特点,以减少患者焦虑,恐惧等不良情绪对手术的影响,详细说明术前准备事项及其必要性,并指导患者练习床上排尿,介绍治疗过程中可能出现的不适感觉及应对措施,交代术后的注意事项(如穿刺处加压包扎与平卧的目的等)。可借助成功病例,让术后恢复良好的患者现身说法,有助于减轻患者对介入手术的不确定感,通过上述方法,增强患者的治疗信心,并在术中保持最佳心理状态[6]。术前所有患者需行碘过敏试验,方法为取碘对比剂0.1 mL于手腕处做皮内注射,10～20 min观察反应,如有局部红肿、硬块,直径超过1 cm为阳性。阴性患者方可行131I-chTNT单克隆抗体放射免疫治疗。

2.1.2 一般护理

检查局部皮肤是否有破溃,保持皮肤清洁,贴身穿着病员服,注意保暖及休息。对于不能自行排尿的高龄患者均予留置导尿,控制血压,空腹血糖,避免术中突发心脑血管意外。

2.1.3 饮食及药物准备

术前禁食6 h以上,遵医嘱所有患者提前3～6 d口服复方碘溶液0.7 mL(约10～15滴),每日3次,封闭甲状腺。术前24 h给于生长抑素0.3 mg持续维持,抑制胰酶分泌。

2.1.4 建立静脉通路

在健侧建立静脉通道,以备抢救时使用,保持输液通畅,接好三通管,便于术中给药。

2.1.5 抢救仪器及药物准备

由医护双人检查核对抢救药品及抢救仪器设备性能,处于备用状态。

2.2 术中护理配合

2.2.1 严格查对制度

核对患者信息及手术部位,协助患者摆放体位并给于妥善固定,暴露手术区域,给于患者心电监护,吸氧,建立静脉输液通道。在甲状腺,性腺等部位用铅布帘局部遮挡,以减少涉嫌辐射对患者的损伤,对于年老体弱或患肢剧痛者,遵医嘱可给于芬太尼基础麻醉并观察患者呼吸神智情况,使手术顺利进行。

2.2.2 病情观察

密切观察患者神志及生命体征变化,每15～30 min测量一次并记录,出现异常及时配合医师处理。

2.2.3 术中放射防护

手术医师、护士均穿铅衣防护,严禁物品乱丢、乱放。操作动作轻柔准确,避免损坏粒子外壳致放射源泄漏。术前术后必须清点核对粒子数目,确保准确无误、严禁损坏,裸露。手术结束后将剩余粒子交于同位素室。

2.3 术后护理

(1)常规护理:卧床休息24 h,观察穿刺部位有无出血,局部血肿,局部疼痛情况。避免穿刺处出血。(2) 饮食护理:禁食24 h,术后24 h内复查血尿淀粉酶,排除急性胰腺炎后,可由清淡饮食逐渐过渡到普食。禁食期间注意营养支持及检测出入量及血糖变化。(3) 用药护理:遵医嘱,术后48 h给于生长抑素0.3 mg持续维持,抑制胰酶分泌。(4)放射防护的护理:有效防护包括距离防护、屏障防护和时间防护。治疗结束后在患者身上覆盖铅制橡皮裙。患者回病房后最好住单人病房,住多人病房时,病床间距应在1 m以上,患者勿怀抱儿童,与家人保持1 m以上的距离即可达到防护要求,6个月后则无需防护[7]。医护人员各种操作护理集中进行,缩短被照射时间,穿铅防护衣物、围脖,同时护士还要给家属讲解防护的相关知识。

2.4 并发症的预防及护理

(1) 出血:术后出血多为腹腔内出血和消化道出血,需密切观察生命体征的变化,记录出入量。如有血压持续下降,应及时报告医师,尽早处理;按医嘱给予止血药,输血,调整补液速度。(2) 发热:鼓励患者多饮水,给予酒精擦浴进行物理降温,给予药物降温,体温在1 d后恢复正常。(3) 胃肠功能障碍:因药物与胃及十二指肠较近,引起胃十二指肠放射性炎症而出现不同程度的胃肠道症状,如恶心、呕吐等。可遵医嘱给予禁食及甲氧氯普胺肌肉注射,症状消失。(4) 胰瘘:是胰腺癌治疗最常见的并发症,胰瘘的处理主要是充分引流,加强切口周围皮肤的护理,保持切口周围清洁、干燥,营养支持。

3 讨论

胰腺癌是预后最差的恶性肿瘤之一,而不可手术切除的晚期胰腺更是中位生存时间不足6个月。最近一些吉西他滨联合新型靶向药物(如西妥昔单抗、厄洛替尼等)的Ⅱ期及Ⅲ期试验也获得了令人鼓舞的结果,但远远还未能达到人们期望的效果。

最近一些研究探索将靶向治疗性放射性核素注入肿瘤的核心,从而达到有效治疗实体瘤的目的[8]。这些研究中,放射性131I和Y-90在恶性淋巴瘤患者中取得显着的成功,但大多数实体瘤,包括胰腺肿瘤,都没有用这种方法进行了充分的研究。因此,131I-chTNT单克隆抗体放射免疫治疗是治疗胰腺恶性肿瘤的新的探索,由本组治疗肿瘤初步结果看,有效率为36%,中位生存期为43周,疗效已达到临床化疗效果,而毒副反应远低于化疗,有临床推广价值。

在14例131I-chTNT单克隆抗体放射免疫治疗胰腺癌患者的护理过程中,我们采用了全过程责任制的科学化整体护理流程,对术前、术中、术后存在的护理问题进行及时评估,探索出了适应于该项新治疗方法的护理流程,保证了各项护理措施的准确实施,得到了患者的肯定,保证了手术的顺利进行,有效降低并发症的发生。