循证药学在临床药学本科生实习教学中的应用

沈正泽，徐中良，金 梅

（重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160）

临床药学专业本科生实习是临床药学教育的重要组成部分，是提升学生实践能力和实现向临床药师角色转变的重要环节[1]。但既往的临床药学实习教学以教师的经验传授和知识宣讲为主，忽视了学生的主体作用，使学生不能很好地发挥独立自主性、自觉能动性和积极创造性，不利于高素质临床药学人才的培养。20世纪90年代，循证医学被引入临床医学教学的同时也为医学教育提供了新的教学模式，该教学模式有利于培养学生临床技能和工作能力，提高学生学习积极性与实习效果[2]。循证药学是循证医学在药学方面的拓展，Phil Wiffen教授在《循证药学》一书中将“循证药学”定义为“慎重、准确和明智地将当前所得最佳证据运用于患者的治疗决策”[3]。循证药学是运用循证医学的方法学解决药学领域的实践问题，研究范畴涉及药物研发、生产、使用、管理及药学教育等[4]。本文将循证药学应用于临床药学本科生实习教学，现报告如下。

1 转变教学理念，引入循证药学

学校制定了详细的临床药学本科生实习教学大纲并且量化了实习任务，各医院按照实习大纲结合实际情况采取不同的教学方法。既往我院采取以经验传授为主的单向教学方法，这种教学方法难以调动学生学习主动性，还受制于带教教师知识的局限性。因此，在教学中引入循证药学，一方面让带教教师认识到自身临床经验存在局限，另一方面让他们知道临床经验和药学服务技能需通过实践获得，而循证药学可以将临床经验、基础知识和药学服务技能三者完美结合。在教学中引入循证药学，能让教学双方扎实掌握基础知识，积累丰富的临床经验，具备较强的药学服务技能，同时增强循证药学意识，并将循证药学理念应用到临床药学实际工作中。

具体做法是组织带教团队学习循证药学的相关理论、方法和技术，使带教教师在临床实习教学中贯穿循证药学教学思想，在实践中熟练运用循证药学相关技能、教育方法和经验，促进临床教学工作的顺利开展。参考书包括王吉耀主编的《循证医学与临床实践》、陈进主编的《循证教育研究与实践》等，学习视频包括长庚大学陈冠甫博士的荟萃分析讲座等。

2 构建教学模式，创造良好的教学环境

我院临床药学本科生的实习带教由临床药师、临床医师共同完成，注重引入循证药学理念，营造临床医师、临床药师、临床药学本科生相互沟通的教学氛围。在教学中强调：（1）针对具体的患者或药物应用，带教教师根据其专业从不同角度提供循证药学证据，培养学生发现及解决问题能力。（2）带教教师在提供循证药学证据前进行充分交流，形成共识，然后根据具体情况进行应用，注意不能贬低学生和其他成员，注重增强学生学习信心。（3）针对患者的疗效或出现的不良反应，带教教师进行监测与观察，并从专业角度进行解释和提出解决方案，使学生认识到单凭临床经验、直觉做出药物治疗决策存在局限，但又不能忽视临床经验。在教学中强调以上几点，不仅能保证药物治疗效果，还有利于临床医师和临床药师相互学习和沟通，提高知识水平和利用循证药学证据解决问题的能力。

3 实践教学方法，将循证药学理念与实习教学相结合

无论是传统教学模式还是循证药学教学模式，都应遵循以患者为中心原则。循证药学教学模式侧重于以问题为导向，将患者的临床问题视为学生掌握知识的出发点，通过查询与评价有关证据，回答和解决患者的问题，掌握将证据与患者的意愿以及其他知识相结合的方法。实习生将临床上遇到的问题进行收集，建立“问题日志”数据库并随时更新，按“提出临床问题—系统检索相关文献—评价文献，找出最佳证据—应用证据—后效评价”五步法实践。“问题日志”中的问题多是开放性问题，例如，对于耐碳青霉烯肠杆菌感染患者的病例，引导问题应是“应采用什么抗菌药物进行治疗”或“药物的疗效和安全性如何”，以便教师和学生发散思维，提高对循证药学证据进行归纳和综合分析的能力。

有的问题来自药物咨询。如临床医师提问“硫酸镁注射液的药品分类由妊娠A类变更为妊娠D类，妊娠期妇女还可以用吗？”。临床药师指导学生查找循证证据并进行分析：基于不良事件报告系统的18例报告和流行病学分析结果，FDA（美国食品药品监督管理局）发现在一些胎儿及新生儿长骨脱矿及骨折的病例中，产前硫酸镁的平均暴露时间为9.6周，母体的总用量平均值为3 700 g，远远长于和多于产科目前推荐的用药时间及用量，由于样本量偏小，该结论存在偏倚；FDA对硫酸镁注射液的妊娠分类改变所针对的是无指征和不规范的应用，当前专家共识也支持硫酸镁短期用于预防和治疗子痫抽搐等疾病[5]。通过此类咨询案例教学，不仅能使教学人员更新医学知识，体现专业性，还能促进临床医师、临床药师之间合作与交流。

有的问题来自实际病例。如临床收治一例小肠血管畸形致消化道反复出血的患者，该患者消化道反复出血，胶囊内镜提示小肠血管畸形，结合病史考虑由小肠血管畸形导致出血可能性大。该患者多次到多家医院治疗仍出现消化道出血，由此在教学讨论中提问“选择什么样的药物进行治疗？”。带教教师经分析循证药学资料认为，循证药学证据支持使用沙利度胺治疗，沙利度胺为谷氨酸衍生物，有抗血管生成作用。让实习生对沙利度胺用于治疗肠道血管畸形所致消化道出血的证据、剂量、疗程及安全性进行分析，并与患者沟通，告知患者沙利度胺对该疾病的治疗作用以及超适应证使用沙利度胺的原因。通过此病例讨论，使带教教师对小肠血管畸形治疗、沙利度胺的应用等有进一步的了解，同时提高实习生医患沟通能力。

4 结语

综上所述，将循证药学引入临床药学本科生实习教学，有利于调动学生积极性，培养学生自主学习意识，同时有助于培养带教教师综合素质，提高临床医师、临床药师发现及解决问题能力、主动学习能力和创新能力，增加临床医师、临床药师、患者之间的沟通和交流，值得在实习生带教中应用与推广。

参考文献：

[1]杨男，胡志强，王凌，等.我国临床药学学校教育的现状调查与分析[J].中国新药杂志，2013（20）：2453-2460.

[2]童嘉毅，马根山，冯毅，等.循证医学在见实习医师教学中的应用[J].循证医学，2009，9（1）：51-52.

[3]Wiffen P.Evidence-based pharmacy[M].Radcliffe autonomous region：Radcliffe Publishing，2001.

[4]张伶俐，梁毅，胡蝶，等.循证药学定义和文献的系统评价[J].中国循证医学杂志，2011，11（1）：7-13.

[5]Synnes A.652 summary：magnesium sulfate use inobstetrics[J].Obstetrics Gynecology，2016，127（1）：195.