液囊空肠导管在危重症患者营养支持中的应用研究▲

卢国浩 综述 郑红雨 审校

(广西壮族自治区人民医院急诊科，南宁市 530021)

【提要】 营养支持是危重症患者治疗和康复的一项重要措施，对重症患者给予肠内营养方式在身体模拟生理活动、维持胃肠道的菌群均衡、减少胃肠道的缺血坏死、减低脓毒血症发生率、减少住院费用、住院时间等各方面均明显优于肠外营养方式。重症患者的肠内营养主要通过放置鼻空肠营养管(包括液囊空肠导管)来实现，研究和探索床旁无创放置液囊空肠导管的方法，对提高放置成功率和准确性等方面有积极的意义。

营养支持是危重症患者基础治疗和康复的一项重要治疗措施，2006年的欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)发布的肠内营养指南[1]指出，重症患者由于身体机能衰退和严重疾病而处于高分解的状态，身体必须给予营养支持。因此对进入ICU病房的重症患者均应常规给予营养支持治疗。研究表明[2-3]，及时给予重症患者肠内营养，在身体模拟生理活动，维持胃肠道的菌群平衡，减少胃肠道的缺血坏死，减低脓毒血症发生率，减少住院费用、住院时间等各方面均明显优于肠外营养方式。该方式有较大的优势，具有促进重症患者胃肠功能恢复、改善营养、减少并发症等显著功效，受到临床医护人员、患者及其家属的普遍欢迎。现对其液囊空肠导管在肠内营养支持的床应用研究作一综述。

1 肠内营养方式概述

肠内营养在临床上主要通过经鼻置入鼻空肠管或经空肠外科造瘘置管来实现。经空肠外科造瘘置管对身体有损伤并破坏了空肠的解剖结构，增加了患者的病痛，有创伤，可引起的并发症多，增加了护理难度，影响重症患者康复速度。目前除应用于少数外科手术治疗的患者外，已很少在临床使用。经鼻置入鼻空肠管给予肠内营养则明显优于造瘘置管。但准确地将鼻空肠管置入十二指肠-空肠段是目前临床工作者普遍遇到的难题。多年来，临床护理工作者通常使用荷兰Nutricia公司的Flocare螺旋型空肠管，以X线或消化内镜引导等方法进行[4]，不但材料费用高昂，且X线有放射性损伤，内镜引导容易引起肠道出血等。此外还因使用到X线、消化内镜等大型仪器而不能在ICU床边进行，而移动患者的过程中相应地增加了意外的风险。

2 液囊空肠导管的临床应用

液囊空肠导管是由国内的临床工作者在日常的临床实践中结合实际情况，为改善患者的肠内营养状况而自主研发的新产品。该产品由双腔的空肠导管和特制的胃管各1根组合而成，其产品结构简单，构思巧妙，价格低廉，可同时进行肠内营养和胃内减压。目前在临床上的应用尚处于初期，但已有报道表明[5-7]，液囊空肠管在临床上用于胃内减压和肠内营养，与国际同类产品比较，有独特的优势。

卢国浩等[8]采用与置普通鼻胃管相同的方法将液囊空肠导管置入2例贲门癌术后患者的空肠内，并进行了长达30 d和61 d的肠内营养支持治疗，直至瘘口完全愈合，避免了再行空肠造瘘术。同时他们还通过造影发现，采用上述方法确认导管抵达胃腔后，再将导管向胃内输入25～35 cm，然后借助液囊体积和重力，在胃肠蠕动作用下或灌注促胃肠蠕动药物，导管可进入空肠，时间一般15～20 min。

何丽娟等[9]采用普通插胃管的方法，将液囊空肠导管送入胃腔，然后让液囊空肠导管在胃肠动力蠕动下自行进入十二指肠直至空肠上段，次日再通过摄片确认液囊空肠导管进入空肠上段。文中并未提及液囊空肠导管从胃腔进入十二指肠至空肠上段所需时间，且肠道的蠕动功能和胃肠道的血流灌注状态密切相关，重症患者胃肠血流灌注往往较差，该方法在重症患者中的应用还需要不断探索。

有学者[5]以普通插胃管的方法将液囊空肠导管送至胃腔，空肠管在胃肠蠕动下进入空肠，胃肠动力正常者约30 min，胃肠动力差者需5～6 h，平均4.3 h。24例患者一次置管成功，3例第二次置管成功；留置管时间3～145 d，平均47.6 d。

詹卫华等[6]应用液囊空肠导管与普通鼻空肠管进行盲插置入对比，随机选取120例需要肠内营养的重症患者，其中60例患者使用液囊空肠导管置入，另60例置入普通鼻空肠管，以24 h到达十二指肠韧带后为成功置入，以X线检查为金标准。液囊管组置入成功46例，置入成功率76.7%；普通空肠管组置入22例，置入成功率36.7%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

张平平[7]介绍了在167例手术患者中以气管插管的方法在无导向下将液囊空肠导管置入胃中，待胃管与空肠营养管自行分离后由手术医生隔着胃肠壁拉住液囊向下继续推进25～30 cm到达空肠预定位置。在167例患者中有164例均一次性插管成功，平均用时3.8 min，置管成功率98.2%。由于操作时间短，有效减轻了因反复置管造成的损伤，患者术后痛苦减轻。但该方法仅能用于手术患者，显然是不能广泛推广的。王雄华等[10-11]也报道了同样的方法，使用液囊空肠导管进行肠内营养均能使患者获益较大，如获得较好营养，减少术后并发症，易于护理等。而在詹卫华等[12]研究中，术中置管时间、营养全量达到时间、恶心呕吐、肺部感染率、并发症发生率、置管时间均较胃空肠造瘘口方式的效果显著。

郭芸等[13-15]对液囊空肠导管的置管方法进行了改良，他们认为若按产品使用说明书上的置管方法置管，临床上该步骤基本不成功。改良的方法是：将液囊空肠导管前端经一侧鼻腔插入胃腔内75～85 cm(操作方法同插胃管)，确认抵达胃腔后，从液囊管接口处的侧管开口处注入2～3 mL液体，塞紧盖子，再将空肠导管向鼻腔插入25～35 cm。将空肠导管固定在鼻尖上，将胃管缓缓退出30 cm左右，用胶布将胃管固定在同侧面颊部。改良后的置管用于胃手术患者15例，肠道手术患者22例，置管过程都顺利，术中证实置管到位。

郑红雨等[16]应用超声引导空肠管置入，获得了很好的效果。患者取卧位或半卧位的状态，如患者清醒需告知，让其在置入的过程中配合。首先大致估算鼻至胃的距离，取出导管后，空肠管的前段涂石蜡油，由患者一侧鼻腔插入，进入60～80 cm，术者根据插入导管的距离推算到达胃腔后，从液囊导管的开口处注入泛影葡胺或生理盐水3 mL，塞紧盖子，此时胃管与液囊导管在胃内自行分开，使用胶布将胃管固定于鼻尖上。使用超声诊断仪观察液囊于胃腔内所处的位置。如果腹腔内气体过多或胃的形态、位置不确定导致超声影像观察不清，可以通过胃管向胃内注入300～500 mL的生理盐水使胃腔充盈后，再观察液囊。在超声影像的观察下，通过拔插空肠管或利用手揪及液囊牵引的方式使液囊导管位于胃窦部，最后通过胃肠的蠕动力使液囊空肠导管“漂”进空肠。同时对比了重症患者超声引导下液囊空肠导管与鼻空肠管留置空肠的成功率[16]，选取120例需要肠内营养的重症患者，随机分为两组，一组使用超声引导下进行液囊空肠导管置入，另一组在超声引导下置入鼻空肠管。液囊导管组成功置入56例，置入成功率93.4%；鼻空肠管组共成功置入43例，置入成功率71.6%。两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

肠内营养在重症患者的治疗中具有重要意义，而液囊空肠导管能够很好地解决重症患者的肠内营养途径，置入后的护理简单，实施方便。马桂芳等[18]对23例急性重症胰腺炎患者采用液囊空肠导管进行早期肠内营养，通过加强心理护理，预防口腔感染，掌握留置管道的技巧，保持液囊空肠导管的通畅，严格掌握营养液输注的速度、浓度、温度，从而确保肠内营养支持治疗计划的顺利完成。所有患者无严重并发症发生，拔管后均能正常进食。蓝冬梅[19]报道液囊空肠导管置入后，护理方便，患者依从性好，能够很好给予患者肠内营养。钟漓等[20]应用液囊空肠导管于胃癌术后，苏军凯等[21]应用液囊空肠导管对重症急性胰腺炎患者给予早期的肠内营养支持，都取得了理想的治疗效果。液囊空肠导管给予肠内营养，可以有效促进重症患者的胃肠功能恢复，改善营养代谢，减少并发症，缩短住院时间，减轻患者的治疗费用。

综上所述，液囊空肠导管作为我国临床工作者自主研发的新产品，应用于临床时间尚短，但其使用技术日趋成熟，特别是超声引导下能够明显提高液囊空肠导管的置入成功率，有显著的临床意义，但仍需大量实践和应用去证实。液囊空肠导管在解决重症患者肠内营养有相当的应用价值，其已显现的益处值得我们去作进一步的尝试与探索，以开拓其在临床上更广阔的应用价值，惠及更广泛的患者。