案例讨论式教学在口腔颌面外科住院医师规范化培训中的应用

孙 旭，李 宁，张旭东

（河北医科大学口腔医院，河北 石家庄 050000）

案例讨论式教学在口腔颌面外科住院医师规范化培训中的应用

孙 旭，李 宁，张旭东*

（河北医科大学口腔医院，河北 石家庄 050000）

住院医师规范化培训在口腔医学生从医学院校基本教育过渡到继续医学教育中起着承上启下的作用，在口腔专业人才培养中起着关键作用。案例讨论式教学是摒弃单纯以课本为基础的语言式教学方法，根据知识内容选择临床病例，将案例讨论式教学引入住院医师规范化培训中，让规培生进行病例分析与分组讨论，能够最大限度调动口腔颌面外科规培生的学习热情，提高其综合运用知识能力、发现问题解决问题能力、构建和谐医患关系能力。

口腔颌面外科；住院医师规范化培训；案例讨论式教学

住院医师是医院发展的生力军，是临床医师队伍的重要组成部分，要培养高素质的临床医师队伍，必须从强化住院医师规范化培训做起。住院医师规范化培训在医学生从医学院校基本教育过渡到继续医学教育中起到承上启下的重要作用，是医学专业人才成长的关键阶段[1]。我国于2013年正式开始了住院医师规范化培训（以下简称“规培”）工作[2]。因医师规培起步较晚，所以在制度上还存在一些不足,如管理制度不完善，规培仅是走形式，学生走过场等[3]。口腔颌面外科学是一门以外科治疗为主，涉及多学科、多专业的综合性学科。其所涉及区域相对狭小，但解剖关系复杂。口腔外科规培是口腔医学生毕业后继续教育的重要组成部分，对于培训高素质口腔外科临床医师，提高医疗质量极为重要。通过口腔颌面外科一年来的规培实践，我科尝试采用案例讨论式教学对新入科的规培生进行培训，取得了一定成效。

系统性及规范化的口腔颌面外科规培内容包括理论知识和临床技能两部分，理论知识培训方式主要为集中授课和文献阅读。临床技能培训方式主要为临床轮转，即规培生参与到口腔颌面外科临床工作中，在工作中提升临床技能。案例讨论式教学是理论知识培训的重要方法，也是临床技能培训的辅助，通过案例讨论式教学引导规培生学习，指导规培生提高临床技能，避免规培成为大学生实习的翻版或者延期版的尴尬局面，以达到培养优秀规培生的目的。

1 案例讨论式教学的构成

案例讨论式教学是摒弃单纯以课本为基础的语言式教学方法，根据知识内容选择临床病例，将病例引入教学中，让规培生进行病例分析与分组讨论，最后进行总结的一种教学方法。

2 案例讨论式教学的实施

2.1 分组

根据每个阶段进入口腔颌面外科规培生人数不同进行不同的分组，以20人为例，将规培生随机分为A、B、C、D 4组，每组 5 人；每组内再进行随机分配成为 A0、A1、A2、A3、A4（B、C、D组同A组），将角标为0的学生设定为组长，负责记录和总结汇报，其余人作为组员参与讨论和病例分析。

2.2 分配问题

口腔颌面外科包括麻醉、牙槽外科、种植、感染、损伤、肿瘤、涎腺疾病、颞下颌关节疾病、神经疾病、先后天畸形、正颌外科等12方面内容[4]。不同阶段为规培生安排不同部分口腔颌面外科专业课程，根据科室安排教学内容后，教师选出本次授课知识点所针对的临床典型病例（如 4 例），设定为 Q1、Q2、Q3、Q4，分配给A、B、C、D 4个小组。各组成员共同讨论解决问题的方法，在规定时间内以小组为单位汇报本组讨论结果。

2.3 小组再分配

角标为0的人不动，角标为1的所有人到A组，角标为2的所有人到B组，以此类推，形成新的小组。小组成员讨论选出小组组长，并对病例的分析与总结进行补充，在规定时间内进行汇报，教师将补充的答案进一步汇总。这样同一个问题就有更多的思路和解决方案出现了。将思路和解决方案呈现在规培生面前，规培生就临床案例进行思维上的发散，拓宽解决实际问题的思路。

2.4 教师答疑解惑

教师就案例及规培生给出的答案进行讲解、评价，对于其理解偏差的部分进行纠正，同时引申出与该知识点密切相关的临床接诊、操作以及术前、术后护理等技巧，培养规培生由基础知识向临床技能转化的能力。

3 案例讨论式教学的效果

通过一年来案例讨论式教学在2016级口腔颌面外科规培生中的实施，收到一定成效。

（1）案例讨论式教学使得规培生能将口腔颌面外科理论知识与临床操作很好地结合，通过引入临床案例，加深规培生对临床病例相关基础知识的理解，为制定治疗方案提供理论支持。规培生多为刚从医学院校毕业的本科生或是本科毕业后通过研究生考试的专业型硕士研究生，他们基本没有接受过临床相关系统培训，虽然有一定理论知识基础，但如何将所学基础知识有效转化为能够根据患者症状形成对疾病诊断、鉴别诊断以及治疗、预后评估等有价值的临床思维，是规培生面临的最直接的问题[5]。口腔颌面外科内容丰富，涵盖范围广，知识点多，虽然规培生在应试考试时能够清晰地将某种疾病的相关知识点讲述得很全面，但与患者面对面，面对患者对自我症状的描述时，却不知道该进行哪些检查，对疾病的诊断和鉴别诊断无法判断，更不要说正确实施治疗计划。这种情况的出现在很大程度上是因为以前的学习过程仅仅是机械的背诵，面对患者需要将这些知识全面而综合地应用时，缺少的是将理论与实践结合的能力。而基于各个疾病模型的临床思维练习的案例讨论式教学弥补了这种不足，为医学生过渡到医生搭建了桥梁[5，6]。案例讨论式教学模式也正是本着人为建立标准化疾病模型，通过讨论培养临床思维而实施的[7]。首先将临床案例抛出，规培生进行分组讨论，由于每个人的知识储备不同，对知识的理解程度也不同，这样小组内就能够对同一问题提出不同的见解与解决方案，最后就问题教师再进行点评，给出解决问题的最优方案。规培生在夯实口腔颌面外科理论知识的同时拓展了视野，最终掌握制定临床疾病治疗方案的方法，从而真正达到学以致用。

（2）案例讨论式教学能够最大限度调动学习者的学习热情，使得规培生能够及时发现问题、解决问题，为口腔颌面外科基础知识的夯实与临床经验的积累提供必要条件，继而在给出治疗方案的思路上少走弯路[8]。讨论是以小组为单位，组员就同一问题进行讨论，不再是自己思考，这样就能够发现自身对该问题的理解误区以便及时更正。小组再分配能够让规培生参与其他问题的讨论，丰富知识面，激发求知欲，可以说，通过参与案例讨论，学习的不是某一种疾病本身，而是掌握了学习一种疾病的方法。规培生通过自学或学习小组之间设置案例及分析，最终形成对疾病诊治的认识。久而久之，对于临床常见病、多发病的诊治就形成了更加完善的治疗思路，为今后从医之路打下坚实的基础。

（3）构建和谐的医患关系是临床医师重视的问题[9]。目前医患关系紧张，这对年轻的医生尤其是规培生提出了更高的要求。因为本科生在临床实习时可能主要是做临床配合工作，但对于我院口腔颌面外科规培生，按照培养方案要求其独立接诊和处理医疗过程。患者看到年资浅的医生心里常会质疑，这时如果在医疗过程中出现不如意就会引发因为不信任而加剧和扩大的医患矛盾。比如一个常见的治疗后疼痛，如果是高年资主任医师治疗的，患者可能能够理解，认为是术后正常反应；但如果是年轻的规培生治疗的，患者往往认为是由治疗中的失误或者差错引起的，从而引发纠纷。为此，对口腔颌面外科规培生我们提出了更加严格、规范的要求，只有这样，才能赢得患者的信任，最终达成规培目标。而所有这些都有赖于建立一个先于患者的学习模式，让规培生全方位、多角度进行练习，做到心中有数，避免直接在患者身上练习而产生的不能挽回的错误。案例讨论式教学使规培生在接诊患者前，体验不同临床病例的接诊与处理过程，为达到规范化培训目标提供一种可行且有效的学习方法，同时树立了良好医患交流[10]的信心。第一年进入临床的规培生缺少的不是口腔颌面外科知识，而是缺少临床经验，缺少接诊患者的勇气与信心。案例讨论式教学的实施，使规培生有机会“预接触”患者，而讨论后的教师点评又给规培生呈现接诊的真实过程及临床案例的处理方法和要点，这样当真正面对患者时就能够按既有模式进行，做到心中有数，这对构建和谐医患关系意义重大。

（4）案例讨论式教学实施后口腔颌面外科规培生年接诊患者数量较前一年增加了118人；出科成绩较前一年同期提高了20.3%；患者满意度调查表示满意度提高了0.6%，非常满意度提高了2.8%，不满意度下降了3.4%。

4 结语

住院医师规范化培训是我国医师继续教育的重要组成部分，是医学生向医生过渡的重要阶段。口腔颌面外科是一门以外科治疗为主，研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽等）、面部软组织、颌面诸骨（上颌骨、下颌骨、颧骨等）、颞下颌关节、涎腺以及颈部某些相关疾病的防治为主要内容的学科。由于涉及的颜面部解剖区域的复杂性也造成疾病的多样性，使得采用单一“教师讲、学生听”模式对规培生培养已难以满足需求。为此，对规培生进行针对性强、高效的规范化培训是需要思考和探索的重要课题[11]。我们在口腔颌面外科住院医师规范化培训中实施案例讨论式教学，能够最大限度调动规培生的学习热情，有利于其临床思维的构建，提高规培生综合运用知识能力和发现问题、解决问题能力。但仍存在一些需要改进的部分，如规范化疾病案例不足，如何使规培生保持学习兴趣，尚未建立定期规范化考核制度等，这些还有待进一步探讨。

[1]郭威，柳忠．我国口腔住院医师规范化培训的几点思考和构想[J]．医学教育研究与实践，2017（1）：139-142．

[2]卓开全，刘窗溪．浅析住院医师规范化培训的国家政策与规培学员之间存在的问题及解决方法[J]．中国继续医学教育，2015，7（33）：17．

[3]杨洪斌，陈钰仁．住院医师规培学员医患沟通能力培养的成效初探[J]．中国高等医学教育，2013（7）：12．

[4]邱蔚六．口腔颌面外科学[M]．6 版．北京：人民卫生出版社，2007．

[5]祁敏，陈华江，魏显招，等．我国住院医师规范化培训现状分析与展望[J]．中国高等医学教育，2013（4）：7-8．

[6]刘洁．临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训并轨的探索与思考[J]．学位与研究生教育，2014（6）：13-16．

[7]宫惠琳，张娇娇，梁华，等．案例教学在临床医学本科生病理学实验中的应用[J]．基础医学教育，2016，18（9）：722-724．

[8]柏银兰，柴春雨，徐志凯，等．案例教学法在全科医学教学中的应用及探讨[J]．继续教育杂志，2016（3）：70-72．

[9]张旭东，陈瑞雪，郝福良．哲学思想在知情同意中的体现[J]．中华医学教育探索杂志，2011，10（12）：1507-1508．

[10]轩萱，刘菁．医患关系内涵探析[J]．中国医学创新杂志，2016，13（32）：144-148．

[11]汪昆，汪欣，罗玲，等．浅谈口腔住院医师规范化培训中的口腔种植培训[J]．医学教育研究与实践，2017（2）：314-317．

R192．3

B

1671-1246（2018）01-0141-02

河北省高等教育学会2017年度高等教育科学研究课题“案例讨论式教学在口腔颌面外科教学中的应用”（GJXH2017-136）

（*通讯作者：张旭东）