公立医院薪酬改革之困：医生的奶酪哪里来？

张利

公立医院薪酬改革已在多地实践，然而，医生群体未能充分享受到改革的成果，对改革的争论依然难断

一场肆虐的流感几乎贯穿了这个寒冬，医院方寸大乱，儿科人满为患，更有甚者，天津海河医院发生医生病倒，儿科停摆，门诊取消。

儿科医生短缺这一老问题又被提及。如果以美国为标准的话，中国的儿科医生缺口可能不少于17万。主要原因在于，医务工作人员薪酬低，儿科更甚。

中国医师协会儿科医师分会调查显示，综合医院儿科医生的工作量是非儿科医生的1.68倍，而收入只占非儿科医生的46%。

不仅儿科，据艾瑞咨询发布的《2017年中国医生生存现状调研报告》显示，71.6%的醫生工资水平低于8000元/月，工资在1万元/月以上的医生占比仅为13.1%。

该调查显示，超过50%的医生认为自己成就与付出不匹配，近半数的医生对未来没有信心。

在流感患者怨声载道时，2018年1月10日，公立医院薪酬制度改革向前再推一步。人社部、财政部、国家卫计委、国家中医药管理局联合下发通知，扩大公立医院薪酬制度改革试点范围。此时，距离第一批试点医院改革已一年，2017年1月24日，上述四部委确定11个综合医改试点省份，希望医生的收入有所上涨。

一年下来，《财经》记者走访的诸多业内人士表示，总体看，医生的薪酬并没有显著变化，如不能解决改革遇到的众多问题，扩大试点可能也于事无补。

钱从哪里来？

“我们的工资在这次取消药品加成和提升医疗服务价格后，没有变化。”一位广东省口腔医院的口腔医生对《财经》记者说。

按四部委联合印发的《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》要求，建立动态调整机制，稳步提高医务人员薪酬水平。允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平。

资金从何而来？按卫生系统主管部门设计，改革试点医院的经费，一般按原渠道解决。

然而，2017年9月，公立医院全面取消药品加成（中药饮片除外）后，一些医院入不敷出，亏损严重，提升医务人员薪酬来源问题未能解决。

取消药品加成后，国家卫计委的规划是，减少的收入，80%左右将通过合理调整医疗技术服务价格弥补，10%由政府进行财政补贴，10%通过医院优化管理自行消化。

这是一手“腾笼换鸟”，即尽可能挤干药品、耗材的价格水分，调高医疗服务价格，堵住浪费，以此提高医院的可支配收入，为薪酬分配制度改革提供前提条件。

挤药价水分的办法可以有很多，比如打击商业贿赂；提高医疗服务价格，如诊疗费、护理费、手术费等的收入在总收入中的比例，幅度要够，不能如小脚女人走路，要小步快跑，一有空隙就行动。同时，还要让居民感觉不到价格在提高，需要医保支付制度改革也要跟上，即“三医联动”。

“据我观察，目前实现这一路径的地方不多。”基层医改专家徐毓才对《财经》记者分析。

以广东省医改试点为例，在取消以药养医后，80%由调整医疗服务价格补偿，10%由各级财政补助，10%由医院自行消化。然而，政策执行以后，据普华永道一项调查显示，广东省公立医院普遍面临政策性亏损。广州某中心医院每年药品支出约3亿元，按15%提成，利润达到4500万元，改革后每年损失六七百万元。

“我们每一个医院管理者都面对的，就是生存问题。”济宁市第一人民医院副院长乔森在2017年中国医院院长年会上发问，国家允许医生薪酬突破件现有的事业单位工资水平，但关键是钱从哪里来？

以一家营业额为20亿元的医院为例，假如其药品的营业收入为10亿元，医院能从药品收入中拿到15%，这意味着医院有1.5亿元的纯收入。“现在营业额不能比去年低，取消药品加成后净利润1.5亿元没有了，财政补贴也不到位，有些大医院拿自己原来的家底往里砸，医生也只得勒紧腰带了。”北京睦道培血液病医院执行院长李定纲对《财经》记者说。

杭州市中医院高捷曾发表一篇《市级公立医院改革中存在的问题与对策——以H市为例》的研究显示，医改后，H市四家医院的医疗结余合计减少了1.8亿元，其中有三家医院出现医疗亏损，较医改前增加了两家。医疗服务价格的上涨并不能弥补药品结余消除造成的缺口，特别是药品比例较大的中医类医院。

中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏对《财经》记者分析，此次城市公立医院薪酬改革原则是平移，“总量控制，结构调整”：用医疗服务价格提升的钱弥补取消药品加成的损失，所以，“从逻辑上来讲，医生的总收入应该没有变，明面上提升医生薪酬，这其实是做不到的”。

此外，明面上提高医疗服务价格导致其他的矛盾出现。国家卫计委发展研究中心卫生人力研究室贾瑶瑶等对2017年试点薪酬改革的公立医院做法进行方案分析、调研访谈，发布《对公立医院薪酬制度改革试点做法的思考》认为，取消药品加成带来的收入亏损、医保报销额度限制、长期债务化解、退休职工养老保险未纳入当地统一社保体系等带来的资金缺口多由公立医院自行承担，挤占收支结余空间，没有足够的收支结余空间用于改革。

普华永道发布的《公立医院取消药品加成政策解读及应对》中称，核心在于解决公立医院收入来源和分配方式问题。“增收”是基础，措施包括设立医师服务费、调整医疗服务价格以及财政补助等。

提高医务人员薪酬，“这些改革必须一步跟着一步，不能停顿”。徐毓才对《财经》记者说。

灰色收入如何补？

医生明面上的薪酬差距不大。“差距主要体现在‘绩效上，当然还有所谓的药品、器械回扣等灰色收入。”上述口腔医生说。

财政投入占总收入中10%左右，医疗服务价格是限定的，公立医院通过扩张、设备竞赛、大处方大检查获取收入，在这样的机制下，朱恒鹏介绍，医院把每个科室变成一个利润中心，并有相应的奖金系数，利润越高的科室，医生的奖金越多；同时为了平衡，利润高科室的奖金系数可能稍微压低一些，“儿科就是典型的低收入科室，既没有大量耗材，也用不到大量药品”。endprint

药品加成取消后，不少业内人人士反映，这仅仅取消了医院销售环节的“明扣”，“暗扣”仍然存在。

具体到薪酬制度，除福建的三明公立医院实行全员目标年薪制以外，其他地区公立医院仍按照事业单位管理，薪酬制度以岗位绩效工资制为主体，其中，国家基本工资的制定仍然是以岗位、职称、工龄为基础。

如，规培医生年补贴3万元，医生为2万元，1万元交给规培医院，一般来说，加上加班费，规培医生月薪在2000元-3000元之间；新晋的基层医生月薪在4000元左右。

据国务院发展研究中心社会发展研究部副部长王列军调查，一些城市大医院名义上推行了“绩效工资”，实际上其薪酬制度仍是基本工资加奖金，后者根据医院经营状况发放，一般大医院特别是三级医院的奖金数量可观，奖金可能是基本工资的数倍。

在这种收入体系下，“将医生的基本工资提升2倍，医生也不一定满意”。中国社科院经济所公共政策研究室特约研究员贺滨对《财经》记者分析，医生的收入大头是药品回扣。有的医生月薪1.2万-1.5万元，但实际收入可能超过40万元。

据国务院发展研究中心社会发展研究部课题组调研，近几年，陕西省子长县、安徽省芜湖市、北京市、福建省三明市等地开展的整体或局部的公立医院改革，在探索薪酬制度方面进行了创新，具有一定启示意义。除了各级政府加大财政补贴外，四地改革能够推进的重要原因是：在公立医院，医务人员的合法薪酬都有了明显提高，大多数人当前的薪酬高于改革前的实际收入（含灰色收入）。

其中，北京市试点医院在2012年试点第一年职工年收入增幅涨31%，人均支出提高到了23.68万元；福建三明市实行年薪制，住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师的年薪最高分别可以达到7万元、12万元、18万元和25万元，特别是年轻医生的薪酬增加较多。

国家卫计委等主管部门也曾下发通知强调，严禁向医院科室和医务人员下达创收指标，医务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

在上述四地公立医院改革后的薪酬制度中，绩效考核仍然与业务收入挂钩，药品收入指标被彻底剔除了，但是收入指标并没有被剔除。

只有部分医院在考核中，逐渐提升服务质量、成本控制等指标的权重，大多数医院还是看重经济指标和工作量指标，服务质量、成本控制等作为辅助性指标，通过科室和个人的两级考核分配绩效工资。

公立医院的薪酬具体该怎么改，目前并没有具体细则，“也没法出细则”。贺滨举例称，假设调整后，两个副主任医师的基本工资都为1万元，但其中一位医术精湛、病人多，但另一位医术平庸、门可罗雀，在這种情况下，前者必然会心理不平衡。

朱恒鹏称，“大锅饭”不承认多劳多得，实际上就会通过红包和回扣的方式实现收入差距扩大。

改革共识难一致

“对于如何推进改革甚至要不要改革，各界仍未达成共识。”由王列军、葛延风、贡森组成的国务院发展研究中心社会发展研究部课题组在陕西、安徽、北京、福建等地实地调研后，2016年发表《中国公立医院医生薪酬制度改革研究》，对于正在推行的公立医院薪酬改革如此叙述。

矛盾在于，业界和学界希望从突破体制入手， 政府更多希望先从公立医院内部着手， 而医务人员希望政府增加投入、提高医疗服务价格，进一步放开自由执业。

“关键是不投钱，然后想去改革！”上述口腔医生表示。

使局面变得更为复杂的是，中国医生薪酬总体水平偏低的同时，薪酬水平的内部差异也很大。

王列军分析，地区之间、医院之间、科室之间、不同医生之间都有比较大的差距。中、东部地区——特别是大医院的医生工资已经达到了当地社会平均工资的3倍-4倍，而欠发达地区医院——特别是小医院的医生工资仅略高于当地社会平均工资。

这是医生薪酬与医院、科室甚至个人的业务净收入直接挂钩的结果。因此，城市大型医院，经营状况一般都不错，医务人员薪酬水平也较高，年薪最高的甚至可以达到百万元。改革后，并不能保证这些医务人员能维持如此高薪酬，他们的利益可能会受损，他们自身并没有动力进行改革。

公立医院是国家的一个公共部门，遵循事业单位的人事管理条例，部分地区提高医务人员薪酬水平的改革，已经引起了其他群体的异议。如何解释和平衡相似群体间的薪酬差异问题，也是面临的一个挑战。

《中国公立医院医生薪酬制度改革研究》建议，将改革的目标设定为一个薪酬水平较高，以岗位、职称、年资为基础的固定工资（基本工资）为主的辅以超时超额工作的津贴补贴，以及具有中长期激励效果的奖励性工资的薪酬制度。改革后大多数医生的工资由基本工资和津贴补贴两部分组成，小部分医生还可以获得奖励性工资。

“即便给医生一个亿，他看到一个混吃等死、医术平庸的人跟他收入一样，也不会满意的。”贺滨对《财经》记者说。

在朱恒鹏看来，我国还停留在对公立医院的直接“供养”阶段，特别是对拥有事业编制身份的职工给予直接补贴，这不仅没有通过购买服务形成对医疗机构及医务人员的激励机制，还阻挠了医务人员的自由流动进而影响分级诊疗体系的形成，目前应推进公立医疗机构人事、薪酬和社会保障制度改革，实施全员合同制改革，全员加入社会保险。

无论如何，“以药养医”是公立医院体制的痼疾，是公立医院改革绕不过去的坎。

在李定纲看来，未来公立医院必然面临一次洗牌，“有一些医院办不下去了会被社会资本收购，一些政府办的医院会股份制改革”。

编辑/王小endprint