关节镜下跖筋膜松解结合骨刺清除术治疗顽固性跟痛症1例

易进+苏虔+褚东晓

【关键词】 顽固性跟痛症；关节镜；跖筋膜松解；病案

跟痛症是足踝外科非常多见的一种疾病。其主要症状是足跟部周围的疼痛肿胀，在足跟负重时症状加重，休息时可缓解。有文献表明，美国至少有10%的人口会在他们的一生中经历足跟痛的相关疾病，每年因此就诊的患者超过200万[1]，我国目前还没有报道跟痛症发病率的相关数据。生活中常见的主要是足跟骨刺性的跟痛症，其中症状反复发作、治疗难以痊愈的又被称为顽固性跟痛症。顽固性跟痛症对患者的生活和就业造成极大的影响。目前，本病的治疗方法有非手术治疗和手术治疗，而手术治疗的方法和效果各不相同。隨着关节镜微创手术的开展，众多一线医生做了各种相关的临床探索。广西中医药大学附属瑞康医院关节与运动医学科收治1例顽固性跟痛症患者，结合相关文献及治疗结果汇报如下。

1 病例资料

患者，男，57岁。因左足跟反复疼痛2年余入院，曾多次在外院行中医理疗及局部封闭等保守治疗，症状反复。近1个月来症状加重，行走时足跟部刺痛，行DR示足跟部骨刺。患者既往健康状况良好，无相关病史。专科情况：左足跟部稍肿胀，皮肤未见明显异常，足跟中点压痛明显，未触及明显突起，左足背伸、跖屈稍受限，四肢肌力、肌张力正常。实验室检查：白细胞4.50×109·L-1，淋巴细胞比率46.7%，单核细胞百分比8.7%，中性粒细胞百分比38.2%，红细胞4.63×1012·L-1，血红蛋白141 g·L-1，血小板230×109·L-1。乙肝表面抗体135.39 mIU·mL-1；抗Ro-52抗体阳性；总蛋白62.2 g·L-1，球蛋白22.0 g·L-1，乳酸脱氢酶130 IU·L-1，三酰甘油2.38 mmol·L-1，高密度脂蛋白胆固醇0.98 mmol·L-1，同型半胱氨酸16 μmol·L-1，碳酸氢盐17 mmol·L-1。凝血六项、红细胞沉降率等未见明显异常。心电图正常。腹部彩超提示脂肪肝。胆、胰、脾、双肾回声及血流未见明显异常。右足跟正侧位DR示右跟骨骨刺，见图1。

2 手术方法

手术采取腰硬联合麻醉，麻醉满意后，置患者于仰卧位，消毒铺巾，标记笔沿后踝外侧划一条竖线，再沿跖筋膜走向画线，两线交点为操作入路，于此前方2 cm处做一观察入路（见图2）。用尖刀片在两处入路切开皮肤，用直钳钝性分离至骨赘处，于观察入路置入关节镜，操作入路置入刨刀（见图3），清理增生跖筋膜组织后显露骨赘，然后置入磨钻清理骨赘（见图4、图5），C臂透视骨赘清理干净（见图6），再次刨刀清理增生跖筋膜，然后在骨赘清理处用2号克氏针打孔减压，最后用等离子刀烧灼止血，关闭窗口，用绷带加压包扎。

3 术后患足功能评估方法

采用美国足踝外科协会（AOFAS）足部功能评分和视觉模拟评分法（VAS）评分，分别记录术前、术后1周及1，3，6个月时AOFAS足部功能评分及VAS评分。

4 结 果

患者手术顺利，麻醉满意，术中出血少，术后予抗生素预防感染、改善循环等对症支持治疗。术前VAS评分为8分，术后1周为6分，术后1，3，6个月均降为3分。AOFAS后足评分，术前为65分，术后1周恢复为70分，术后1，3，6个月后足评分恢复到90分左右。

5 讨 论

足跟痛机制尚不明确，目前有文献报道，跟痛症的主要发病因素有跖筋膜炎、跟周滑囊炎、跟骨骨刺，以及踝管综合征等[2-4]。面对保守治疗无效的顽固性跟痛症存在各种手术方式的选择，目前对于理想的外科手术方法没有达成共识[5]。现有的手术方式包括切开或微创方式的跖筋膜松解，跟骨骨刺切除以及跟内侧神经松解等[6-8]。跟痛症的发病机制虽然还不明确，但有文献报道，其与相关部位的解剖特点有着密切关系[9]。足底筋膜的解剖分为内侧带，中央带和横向带3个带。中央带近端内侧为跟骨结节的远端，向远端过渡形成5个独立的分支，这些分支附着于籽骨和2～5脚趾底板[10]。跖筋膜的生物力学应力及其与跟骨的影响是跟痛症发生的原因，这个是最常被引用的。跖筋膜提供着重要的功能，特别是支撑足弓，有助于脚在推进中翻转。跖筋膜的起点为中央带近端，处于负重区，长期受到行走时产生的牵拉刺激，这个特点导致跖筋膜容易累积损伤，形成慢性无菌性炎症，进而导致周围产生疼痛[11]。由于跖筋膜与跟骨的解剖关系，跟骨容易对跖筋膜周围滑囊刺激，继而产生无菌性炎症，这样会导致疼痛加重。跖筋膜对跟骨的刺激则会使跟骨产生骨赘，也就是跟骨骨

刺；同样，跟骨骨刺也会加重足跟的疼痛。骨赘、跖筋膜及跟周的滑囊炎症，在这些因素的共同作用下，更容易引起顽固性跟痛症。针对上述因素，顽固性跟痛症的治疗不能忽略跖筋膜炎对其的影响。笔者对本例患者跖筋膜进行了充分的松解，对顽固性跟痛症的症状缓解会有治疗效果。

本研究的局限性为，影响跟痛症治疗效果的因素很多，如足底跖腱膜损伤、跟垫病变神经性跟痛、跟骨病变等[12]；因此，只考虑松解跖筋膜和切除骨刺，这对治疗跟痛症的干预不具有唯一性。跟痛症是否与骨刺有关一直存在争议。有研究者认为，跟痛症与跟骨骨刺无关，11%～16%的青中年人群有跟骨骨刺，但是并没有症状[1]。也有研究认为，跟骨骨刺与跟痛症密切相关，大约75%的跟痛症患者有跟骨骨刺[13]。对于跖筋膜松解也存在争议。LUNDEEN等[14]研究了53例患者行关节镜足底筋膜松解术，有近50%的患者反映有跖痛症出现，但是该研究中有21%不是单纯的跟痛症。NERY等[15]长期随访（9.6年）的研究显示，关节镜下足底筋膜松解安全有效。然而，治疗结果是患者的主观表述以及医生根据评分规则的主观评价，无法获得有效的客观结果，这些主观结果可能影响了最终治疗效果的评定。将来可以进行不同手术方式的随机对照前瞻性研究，以对其治疗结果进行客观评价。

总之，足底筋膜拉伸造成长期的足底筋膜炎、滑囊炎是引起疼痛的重要原因。跟骨骨刺是直接引起跟痛症的常见原因，关节镜下跖筋膜松解结合跟骨骨刺清除术通过松解跖筋膜和清除周围的炎症组织，结合切除跟骨骨刺，解决了顽固性跟痛症的病理特征，维护了跖筋膜的完整性及其附件，对患者足部功能影响小，是治疗顽固性跟痛症创新的手术方法，其疗效有待进一步研究。endprint

6 参考文献

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收稿日期：2017-09-17；修回日期：2017-11-16endprint