获卵数与IVF/ICSI累积活产率的相关性研究

潘荣，于玲，王涛，师娟子

(西北妇女儿童医院生殖中心，西安 710003)

从1978年世界首例试管婴儿的诞生，到促排卵药物在ART技术中的应用，ART技术从每个月经周期单卵泡发育走向多个卵泡发育，大大提高了妊娠率及活产率。每个取卵周期活产率是接受ART助孕夫妇及生殖医生的重要关注点。

有关获卵数与活产率的研究大多是关于获卵数与新鲜移植周期活产率的研究，而单次取卵周期获卵数与累计活产率的相关性研究仍然鲜见。本文探讨获卵数与IVF/ICSI累积活产率的相关性，以单次取卵周期移植后获得活产或移植完所有胚胎无活产为研究终点，旨在了解获卵数与累计活产率的关系。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2014年4月1日至2015年6月31日因不孕症在本生殖中心行ART助孕的患者，共4 975例。纳入标准：首次IVF/ICSI助孕的患者；排除标准：(1)胚胎移植前遗传学筛查及自然周期的患者；(2)无获卵患者；(3)卵母细胞冷冻保存及受卵患者；(4)攒胚胎患者；(5)未移植完胚胎就再次促排卵的患者；(6)随访至今仍未移植完胚胎的患者。符合标准的患者共4 975例，根据获卵数的不同将患者分为6组：A组(1～3枚)，B组(4～6枚)，C组(7～9枚)，D组(10～15枚)，E组(16～20枚)，F组(>20枚)。

二、研究方法

1.促排卵方案：符合IVF助孕标准的患者，进行常规激动剂方案、拮抗剂方案、其他方案(如微刺激方案等)的促排卵治疗。

2.取卵及受精：卵泡达到常规取卵标准后，注射人绒毛膜促性腺激素(珠海丽珠)5 000～10 000 U，36 h后行经阴道B超引导下取卵。受精方式为IVF、ICSI或IVF+ICSI。

3.移植：新鲜周期移植患者取卵后第3日进行胚胎移植，取卵后第5日进行囊胚移植。冷冻周期移植患者转化后第4日行胚胎移植或第6日行囊胚移植。

4.黄体支持：取卵后当日或冷冻周期转化内膜日即开始给予黄体酮(浙江仙琚)20～60 mg/日肌肉注射。

5.随访：所有患者随访2年，首次活产或移植完所有胚胎仍无活产为研究的终点。

三、统计学分析

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理。计量资料比较用单因素ANOVA检验，组间计量资料比较采用LSD法；计数资料采用χ2检验及Fisher’s精确检验，并采用Logistic回归方法进行多因素进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况的比较

患者平均年龄为(29.89±4.56)岁，平均基础FSH(bFSH)(6.89±2.32)U/L。A～F组的患者年龄逐渐下降，bFSH逐渐降低，组间的差异均有统计学意义(P均<0.05)。A～F组在不孕因素构成及体重指数之间的差异无统计学意义(P均>0.05)(表1)。

二、各组促排卵周期内情况比较

A～F组的Gn用量逐渐减少，组间差异有统计学意义(P<0.05)，A～F组的Gn天数无显著差异(P>0.05)；A组患者的拮抗剂及其它促排卵方案所占比显著高于其它B～F组(P<0.05)，且A组的IVF+ICSI受精例数为0例，这可能与我科促排卵方案选择及受精方式的选择侧重不同有关(表2)。

三、各组结局的比较

纳入患者中共活产3 390例，平均累计活产率68.1%。A～F组的累计活产率及因卵巢过度刺激综合征(OHSS)倾向全胚冷冻的周期均显著增加，组间差异有显著统计学意义(P<0.05)；F组的2PN率显著低于其它组(P<0.05)，且F组的可移植胚胎率显著低于A、D、E组(P<0.05)。A组因无可移植胚胎取消移植的周期比例(25.5%)高于B～F组(P<0.05)；新鲜周期移植共3 272例，平均活产率为53.5%。A组的新鲜周期活产率显著低于其它组(P<0.05)；F组新鲜周期移植的活产率较D及E组下降，但无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表1 各组患者一般情况的比较[(-±s)，n(%)]

注：*各组之间比较，P<0.05

表2 各组促排卵周期内情况比较 [(-±s)，n(%)]

注：*各组之间比较，P<0.05

四、累积活产率的Logistic多因素分析

B～F组累积活产率分别是A组的3倍[OR3.456，95%CI(2.562，4.662)]、6倍[OR5.845，95%CI(4.324，7.901)]、8倍[OR8.625，95%CI(6.446，11.539)]、13倍[OR13.001，95%CI(9.410，17.961)]、17倍[OR17.387，95%CI(12.168，24.84)]；年龄30～≤35岁及≥40的患者累积活产率分别只有年龄≤30岁患者1/2及1/4[OR0.243，95%CI(0.165，0.357)]。促排卵方案、受精方式等对累积活产率无影响(P>0.05)。

表3 各组结局的比较[n(%)]

注：*与A组比较，P<0.05；￥与B组比较，P<0.05；#与C组比较，P<0.05；$与D组比较，P<0.05；&与E组相比，P<0.05；Δ与F组相比，P<0.05

表4 累积活产率的Logistic多因素分析

讨 论

本文通过对4 975周期首次进行IVF/ICSI助孕患者的妊娠结局分析，发现获卵数是累积活产率的强预测指标，随着获卵数的增加患者活产的概率增加。当获卵数>20枚时的活产概率约是获卵数1～3枚组的17倍[OR17.387，95%CI(12.168，24.84)]。卵巢低反应的患者活产率的下降，随着获卵数的增加，累积活产率增加，同时无可移植胚胎取消移植的周期所占比例显著下降(P<0.05)，这可能与获卵数增多伴随可移植胚胎数及优质胚胎数增加有关。有研究显示获卵数>16枚时约70%的周期可冷冻保存的胚胎，而获卵4～10枚时只有约40%周期有可冷冻保存的胚胎。

有关卵巢高反应患者新鲜移植后妊娠结局的研究结果常常相差甚远，有研究发现卵巢高反应患者种植率下降、卵母细胞染色体异常率升高，也有研究发现卵巢高反应组的优质胚胎的碎片率及种植率并未受到损伤，而且胚胎非整倍体率与胚胎的数目并无关联。本文的研究结果提示，获卵数的增加并不损伤累积活产率，然而新鲜移植周期的活产率在16～20枚组达到高峰，在获卵数>20枚组反而下降，这种获卵数达到一定界限时新鲜周期移植的活产率并不随着获卵数的增加而增高的趋势，Steward等及Sunkara等的研究结果也呈现出这种趋势，这可能与高雌激素状态影响胚胎种植有关。

本文结果显示随着获卵数的增加，Gn的总量虽下降，但因OHSS倾向全胚冷冻周期数显著增多(P<0.05)。OHSS是促排卵所带来的医源性疾病，随着获卵数的增加OHSS的发病率显著增加，Steward等的研究显示在获卵数10～15枚组OHSS的发病率为0.9%，而在获卵数16～20枚组升至1.67%，在>25枚更是达到6.34%。中国人群也呈现出同样发病趋势，同时中国人群OHSS的发病率更高，在获卵数>16枚组的OHSS发病率即为7.05%。OHSS因其严重威胁ART患者的生命健康及安全，增加患者不适感及家庭经济负担，因而预防OHSS成为ART技术的重要内容。全胚冷冻作为一项预防OHSS的重要措施，有效的减少了中，重度OHSS的发生，也显现了只用新鲜移植周期的妊娠结局来反映助孕效果的局限性，而累计活产率更全面的评估一次取卵周期的妊娠结局。

除获卵数外，年龄也是累积活产率的重要预测指标。本文研究发现随着年龄的增加，累计活产率下降，年龄35～39岁及≥40的患者累计活产率分别只有年龄≤30岁患者1/2[OR0.570，95%CI(0.445，0.714)]及1/4[OR0.243，95%CI(0.165，0.357)]。Malizia等通过对6 164患者的14 248周期，累计6个取卵周期的活产率发现：IVF可使得绝大多数年轻女性获得活产，但是不能逆转年龄所带来的妊娠率下降。

本文研究结果显示获卵数是累计妊娠率的强预测指标。随着获卵数的增加患者的累积活产率增加，同时患者OHSS倾向也显著增加。OHSS是ART治疗最常见且最危险的并发症之一，不仅威胁进行ART助孕女性的身体及生命健康，同时也增加患者不适性及经济负担。合适的促排卵方案及剂量的选择不仅要使得患者一次取卵周期的获益最大化，同时要尽量降低并发症的发病风险，增加患者治疗的舒适性及减少患者的经济负担。

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