出院计划模式在青年冠心病患者疾病管理中的应用

许玉荣，郭 健，热依拉•买买提，曹晓林*

（新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830001）

冠心病多发于40岁以上成人，近年来发病呈年轻化趋势[1]，是威胁健康的主要疾病之一[2]。本次研究对青年冠心病患者进行疾病管理，效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月～2016年7月我院收治的青年冠心病患者126例作为研究对象，均为己确诊的住院患者，年龄18～45岁，平均年龄（40.16±3.23）岁，所有患者均自愿参加本研究。排除心律失常、肾脏疾病及精神障碍患者。采用随机数字表法将其分为实验组和对照组，各63例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用干预方法，填写一般资料调查表。对患者住院期间给予心内科常规护理,由责任护士进行常规宣教，发放健康教育手册。由医院网络平台对出院患者进行1～6个月健康随访指导。

实验组采用干预方法，疾病管理师向患者及家属进行疾病管理服务，并向其说明服务内容，填写一般资料调查表。应用出院计划模式，①出院计划模式团队的构建，由疾病管理师、管床医师、责任组长等组成。研究组成员参与出院计划模式的培训，熟悉出院计划流程及内容。②评估患者的健康需求,建立疾病管理档案，主要内容包括患者的一般情况、知识水平等。③出院计划模式的研制与实施

院内:疾病管理师向患者及家属进行疾病管理服务，疾病管理师主要对患者进行相关信息采集、疾病的基本知识和健康行为的调查，从而评估出患者的一些阳性体征和不良生活习惯，制定出疾病管理计划，实施针对性的教育，如疾病的基本知识、如何自我管理等。

出院前：①邀请患者及家属一起参与出院计划的制定,向其说明实施出院计划的重要性。完成对患者进行出院前的评价标准。②共同探讨患者出院后生活方式的如何改变，出院前评估对患者制定运动处方、制定饮食处方等。③制定出疾病管理目标。出院时给予患者健康指导，同时将患者疾病管理档案归档，由疾病管理师进行管理。

院外追踪：督导执行：建立微信群，通过微信群管理18～20名患者，对患者进行饮食、运动等督导。患者在出院后如有新的问题出现，可用微信与疾病管理师联系解决。

1.3 评价指标

自行设计量表：①自我管理行为量表(CSMS)：自我管理量表将量表划分为7个维度：一般生活管理、症状管理、情绪认知管理等[3]。②社会支持评定量表：用来评定青年冠心病患者的社会支持程度。③世界卫生组织生存质量测定量表，用于测量个体与健康有关的生存质量的国际性量表。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

干预前后两组组内各项总分比较，两组干预后CSMS差值、生存质量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组干预后社会支持情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 干预后两组组间各项总分比较（±s，分）

表1 干预后两组组间各项总分比较（±s，分）

项目实验组（差值）对照组（差值）t p CSMS 16.32±9.95 5.24±15.46 4.783 0.000 SSRS 2.52±6.25 0.48±9.60 1.418 0.159 WHOQOL-BREF 4.28±15.59 5.23±31.09-0.668 0.035

3 讨 论

出院计划模式是通过针对性教育不断的满足患者出现的健康需求，提升自身认知能力，提高青年冠心病患者自我管理行为，从而改善其生活质量。研究结果显示，干预后两组生存质量比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明干预后患者的生活质量优于对照组患者。实验组在干预后社会支持总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；是因为实验组强调患者家属共同参与出院计划的制定，并动员患者的家庭朋友对患者的治疗给予心理社会支持，监督其保持良好的健康行为。

出院计划模式自入院开始便进行评价，为患者制定并实施有效的出院计划能够保障患者出院后得到必要的连续护理，目前该理念、模式已扩展到许多慢性病的研究中，并在美国、英国、德国等多个国家广泛应用，取得了积极的成果。通过制定有效的出院计划实现了患者“全人全程”的服务理念，将医院-社区-家庭护理服务衔接起来，合理利用资源，促进了信息、医护患关系、医疗管理的延续性，提高医疗护理服务质量。

出院计划能提高慢性心力衰竭患者的满意度。促进了“优质护理服务”的进展；解决临床中健康宣教不到位现象。