腰麻-硬膜外联合麻醉对老年开腹手术患者认知障碍及肺部感染的影响

金胜,余正文,黄少军

(湖北襄阳市中心医院麻醉科,441021)

术后认知功能障碍(POCD)与肺部感染均为老年人群开腹手术常见并发症，其中POCD是老年人术后常见的神经系统并发症之一，临床表现以焦虑、精神错乱、记忆损伤，人格改变等为主，严重影响患者术后康复[1]。POCD与术前麻醉方式的关联研究一直是临床热点[2]。肺部感染则与手术损伤、患者机体虚弱等有关，但有研究认为麻醉方式对术后感染具有一定的影响[3]。为探究腰麻-硬膜外联合麻醉对老年开腹手术患者认知功能障碍、肺部感染的影响及机制，选取我院接受开腹手术治疗的160例老年患者资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年5月在我院接受开腹手术治疗的160例老年患者病历资料进行回顾性分析，其中80例采取腰麻-硬膜外联合麻醉(A组)、80例采取全身麻醉(B组)。

A组，男42例,女38例;年龄60～84岁，平均(71.8±9.8)岁;体质量指数(BMI)(22.8±2.4)kg/m2；美国麻醉医生协会(ASA)分级：Ⅰ级53例，Ⅱ级27例；其中腹部恶性肿瘤手术47例、肠梗阻13例、泌尿系统手术16例、其他4例。B组，男45例,女35例；年龄60～86岁，平均(72.3±8.5)岁;BMI(22.6±2.2)kg/m2;ASA分级：Ⅰ级57例、Ⅱ级23例;其中腹部恶性肿瘤手术43例、肠梗阻12例、泌尿系统手术20例、其他5例。两组年龄、性别、基础病因、BMI、ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)所有患者均为择期手术；(2)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)年龄≥60岁；(4)患者的临床资料、一般资料完整[4-5]。

1.2.2 排除标准 (1)合并凝血功能、内分泌疾病的患者；(2)伴有其他部位肿瘤疾病的患者；(3)重大外科创伤、颅脑创伤；(4)既往伴有精神疾病、认知功能障碍；(5)合并感染的患者[6]。

1.3 麻醉方法 A组患者给予腰麻-硬膜外联合麻醉：术前30 min给予患者阿托品(世贸天阶制药生产)，而后于患者L2-L3间隙内进行1%罗哌卡因10 mg(广东华润顺峰药业有限公司生产)+0.9%氯化钠注射溶液10 mg蛛网膜下注射，并根据需求追加2%利卡多因(广州市香雪制药股份有限公司生产)与1%罗帕卡因1∶1混合液。

B组患者采取全身麻醉：同样阿托品，给予患者0.04 mg/kg咪唑安定(江苏恩华药业股份有限公司生产)+0.5 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产)+1.2 mg/kg异丙酚(西安力邦制药有限公司生产)，并根据患者麻醉深度进行七氟醚(上海恒瑞医药有限公司生产)吸入麻醉，间断性静脉注射15～20 mg罗库溴铵(荷兰N.V.Organon生产)松弛肌肉。对比两组患者术后短期认知功能、肺部感染的发生率。

1.4 观察指标及检测方法 监测并对比两组患者手术前、手术10 min、术后5 min的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、动脉血氧饱和度(SpO2)的变化。

对比两组患者麻醉前、术后24 h、72 h的简明精神状态量表(MMSE)评分，根据患者的文化程度及MMSE评分判断患者是否发生认知功能障碍，文化程度为小学的患者，MMSE评分≤20分可判断为POCD，初中、高中及以上的文化程度患者，当MMSE评分≤24分可判定为POCD。

检测并对比两组患者麻醉前、手术后24 h、手术后72 h的白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、CD4+/CD8+的水平，手术后7 d内，患者肺部感染的发生率。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标比较 麻醉前，A、B两组患者的HR、MAP、SpO2水平，均差异无统计学意义(P>0.05)，手术10 min、术后5 min，A组的HR、MAP均低于B组(P<0.05)；两组患者的SpO2水平在各个时刻比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者MMSE评分比较 麻醉前，A、B两组患者的MMSE评分差异均无统计学意义(P>0.05)；手术后24 h，A组患者的MMSE评分高于B组(P<0.05)；术后72 h，两组患者的MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组患者POCD发生率比较 手术后24 h，A组患者的POCD发生率11.25%低于B组的26.25%(P<0.05)；术后72 h，两组患者的POCD发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组患者血流动力学指标比较

注：与全身麻醉组比较,aP<0.05

表2 两组患者MMSE评分比较分)

表3 两组患者POCD发生率比较[例(%)]

2.4 两组患者炎性指标比较 麻醉前，A、B两组患者的IL-6、IL-8、CD4+/CD8+水平差异均无统计学意义(P>0.05);术后24 h、术后72 h，B组的IL-6、IL-8高于A组(P<0.05)；术后24 h，B组的CD4+/CD8+水平低于A组(P<0.05)。见表4。

2.5 两组患者肺部感染发生率比较 手术后7 d内，A组肺部感染发生率6.25%(5/80)低于B组患者的16.25%(13/80)，差异有统计学意义(χ2=4.006，P=0.045)。

3 讨论

POCD病机复杂，涉及中枢神经、内分泌以及免疫系统，多因素参与而导致神经递质紊乱，最终诱发本病[7-9]。开腹术后肺部感染与老年患者呼吸系统功能退化、麻醉方式、围手术期插管等有关[10]。腰麻-硬膜外联合麻醉是临床常见的麻醉方式之一，具有操作简便、起效迅速以及阻滞彻底等优势。对比全身性麻醉，腰麻-硬膜外联合麻醉在开腹手术中阻滞时间和对血流动力学更具优势，且患者低血压、心动过缓等并发症率也更低[11]。本次研究中，麻醉前，A、B两组患者的HR、MAP、SpO2水平差异均无统计学意义(P>0.05)，手术10 min、术后5 min，A组的HR、MAP均低于B组，提示腰麻-硬膜外联合麻醉在血流动力学影响上高于全身麻醉，这与其他研究[12]结论相似。但两组患者的SpO2水平在各个时刻比较差异均无统计学意义。

本次研究中，手术后24 h，A组患者的MMSE评分高于B组，提示腰麻-硬膜外联合麻醉患者智力状态及认知功能均优于全身麻醉患者。MMSE评分量表是一种简单易行的痴呆筛查量表，可对患者时间分辨、地点定向、计算、语言以及短期回顾能力进行系统评估，是临床常用智力及认知功能评价系统[13]。此外，手术后24 h，A组患者的POCD发生率11.25%低于B组的26.25%(P<0.05)，提示腰麻-硬膜外联合麻醉在降低POCD发生率上具有重要价值，分析其原因可能与麻醉药物以及麻醉方式有关，全身性麻醉术后残留较多，残留的麻醉药物抑制了患者中枢神经系统功能，最终诱发本病[14]。

表4 两组患者血清指标比较

注：与全身麻醉组比较，aP<0.05

IL-6、IL-8均是人体炎性反应和免疫调节的重要参与因子，其中IL-6具有诱导B细胞分化，增强NK细胞活性，抑制炎性反应等作用；IL-8则可与其特异性受体结合，并调节炎性反应[15]。此外，术后24 h，B组的CD4+/CD8+水平低于A组。本研究中，术后24 h、术后72 h，B组的IL-6、IL-8高于A组，提示B组患者炎性反应显著较低，腰麻-硬膜外联合麻醉患者感染率更低。CD4+可于IL4诱导下合成Th2细胞，并分泌白细胞介素-5、白细胞介素-13参与体液免疫应答，同时还可在b转化因子的作用下分化出Treg细胞，并合成TGF-β，参与免疫调节。CD8+是病毒感染细胞及肿瘤细胞杀伤的重要参与因子[16]。低CD4+/CD8+水平提示患者免疫系统功能较弱，患者病毒感染率增高[17]。本研究手术后7 d内，A组肺部感染发生率6.25%(5/80)低于B组患者的16.25%(13/80)，差异有统计学意义，这佐证了上述结论。

综上所述，腰麻-硬膜外联合麻醉是一种安全有效的麻醉方式，对老年开腹手术患者认知功能影响较小、肺部感染发生率较低，但是对患者的血流动力学影响较大。

[1] 张明明,金凤,刘洪涛.右美托咪定不同深度镇静对腰硬联合麻醉下妇科开腹手术患者的影响[J].山东医药,2014,24(6):91-93.

[2] 张诚章,沈智文.右美托咪定与咪达唑仑复合腰硬联合麻醉对经尿道前列腺电切术患者术中应激反应和术后认知功能的影响[J].中国现代医学杂志,2015,25(19):95-98.

[3] 张庆梅,夏晓琼,查显忠.不同体位穿刺腰硬联合麻醉在肥胖产妇剖宫产手术中的比较[J].安徽医科大学学报,2014,24(1):110-112.

[4] XIAO W,DUAN Q,ZHAO L,et al.Goal-directed fluid therapy may improve hemodynamic stability in parturient women under combined spinal epidural anesthesia for cesarean section and newborn well-being[J].JOGR,2015,41(10):1547-1555.

[5] 刘纳新,黄杏琼,江金环,等.新型轨道式腰椎联合穿刺针行腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的应用[J].广东医学,2014,35(22):3554-3557.

[6] 李娜,欧阳碧山,刘佳,等.不同剂量右美托咪定在老年下肢手术患者腰硬联合麻醉时清醒镇静的疗效[J].中国老年学杂志,2014,34(13):3547-3549.

[7] 疏树华,潘建辉,方才，等.老年非心脏手术患者全身麻醉术后认知功能障碍的发生率及影响因素[J].中国临床保健杂志,2009,12(2):128-130.

[8] 蒋蕤,张枝刚.腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉在高原地区剖宫产手术中的临床疗效及安全性评价[J].中国临床药理学杂志,2016,8(4):315-317.

[9] 胡西贝,陈国忠,陈东生，等.小剂量氯胺酮对老年患者椎管内麻醉术后早期认知功能障碍的影响[J].中国临床保健杂志,2015,18(2):177-179.

[10] 杨晓卿,王晟,蔡宇晶.不同麻醉方式对老年腹部手术患者术后肺部感染影响的分析[J].中华医院感染学杂志,2015,18(6):4222-4224.

[11] KIKUCHI C,TONOZAKI S,GI E,et al.Shoulder-tip pain during cesarean section under combined spinal-epidural anesthesia[J].Masui,2014,63(2):149-52.

[12] 吴世健,兰轲,刘念,等.右美托咪定辅助腰硬联合麻醉在膝关节镜手术中的镇静作用[J].中国老年学杂志,2015,35(22):40-44.

[13] 陈志强,雷洪伊,叶小平,等.腰硬联合麻醉下剖宫产术中左侧斜卧位对产妇血流动力学的影响[J].广东医学,2016,37(1):34-36.

[14] 张兴安,钱传沐,邵伟栋,等.腰硬联合麻醉下右美托咪定自控镇静与Narcotrend值的相关性分析[J].实用医学杂志,2014,30(23):3716-3719.

[15] MEHTA N,GUPTA S,SHARMA A,et al.Thoracic combined spinal epidural anesthesia for laparoscopic cholecystectomy in a geriatric patient with ischemic heart disease and renal insufficiency[J].Local Reg Anesth,2015,8(1):19-20.

[16] 牛宣耀.老年膝髋关节置换应用罗哌卡因腰椎硬膜外联合麻醉:置换后不良反应率低[J].中国组织工程研究,2015,19(22):3477-3481.

[17] 王志华,欧阳碧山,陈勇,等.氯普鲁卡因复合吗啡硬膜外麻醉对剖宫产术后镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志,2015,31(8):810-811.