老年2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的危险因素分析

延华，张粉利，王甜，赵媛，徐邦强

(陕西省人民医院老年医学科，西安710068)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤。除酒精和其他肝脏损害因素之外，以肝细胞脂肪变和脂质蓄积为特征的临床病理综合征。近年来，随着人们生活水平提高及饮食结构改变，NAFLD成为全球常见肝病之一，而2型糖尿病(T2DM)合并NAFLD 的患病率也逐年上升趋势。本研究旨在探讨老年2型糖尿病合并NAFLD患者的相关危险因素，为临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年2月至2016年2月住院的T2DM患者112例。男60例，女52例；平均年龄(70.1±13.5)岁，平均病程(6.5±5.5)年；其中合并NAFLD组62例，非NAFLD组50例。T2DM诊断参照2010年《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准[1]。NAFLD诊断依据中华肝脏病学会脂肪肝及酒精性肝病学组 2010 年制定的非酒精性脂肪性肝病诊疗指南中的诊断标准[2]，同时排除病毒性、药物性、自身免疫性肝病、遗传性肝病、酒精性肝病的患者。

1.2 方法 分析T2DM患者的身高、体质量、腰围(WC)、臀围(HC)，并计算体质量指数(BMI)和腰臀比(WHR)。

1.2.1 实验室检测 所有患者禁食10 h，次日清晨抽血送检，检查总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)。采用美国贝克曼生化自动生化分析仪测定。待血糖控制平稳，予停用胰岛素及促泌剂，于第2日晨起抽取空腹胰岛素(FIns)及同步空腹血糖(FBG)，并计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5。

1.2.2 超声检查 所有受检者行肝脏超声检查。应用GE LOGIQ9型彩色超声诊断。按照中华医学会肝脏学会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的非酒精性脂肪肝病诊疗指南中B超诊断标准[2]。

2 结果

2.1 糖尿病合并脂肪肝组和未合并脂肪肝组的一般情况及实验室指标比较 T2DM合并脂肪肝患者的BMI、WC、HC、WHR、TG、AST、ALT和HOMA-IR显著高于未合并脂肪肝患者(P<0.05)，而TC、HDL-C、LDL-C、ALP、GGT在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 Logistic回归分析 以非酒精性脂肪肝为因变量，以性别、年龄、BMI、WHR、ALT、AST、TC、TG、LDL-C、HDL-C、GGT、ALP、HOMA-IR为自变量，作多因素Logistic回归，依影响因素大小顺序排列:HOMA-IR、TG升高、WHC分别是T2DM患者NAFLD的独立危险因素,差异有统计学意义。见表2。

3 讨论

NAFLD与代谢紊乱密切相关，被认为是胰岛素抵抗在肝脏的表现。有研究[3-4]显示，T2DM患者NAFLD患病率明显高于一般人群。

脂肪的分解能促进游离脂肪酸进入肝脏,改变胰岛素信号转导和糖原合成,而且各种炎性细胞因子的表达损害胰岛素敏感性[5]。肥胖尤其是腹型肥胖患者发展过程中游离脂肪酸的增多、炎性因子的表达增多，促进脂肪肝的形成。本研究显示，T2DM合并NAFLD组BMI及WHR水平要显著高于非NAFLD组，从而提示这类患者存在明显超重或腹型肥胖。WHR是目前判断肥胖的重要指标，本研究中WHR作为NAFLD的危险因素进入回归方程,提示腹型肥胖是NAFLD重要的危险因素。因此,对腹型肥胖的T2DM患者应高度警惕合并脂肪肝的可能。

表1 糖尿病合并脂肪肝组和未合并脂肪肝组的一般情况及实验室指标比较

本研究中合并NAFLD的T2DM组其TG、LDL-C均高于非NAFLD组，Logistic回归分析进一步证实TG是NAFLD的独立危险因素，表明T2DM合并NAFLD患者呈现更严重的血脂紊乱。T2DM时高胰岛素血症和高血糖是促进脂肪合成的最重要的因素，主要通过上调肝脏类固醇调节因子结合蛋白-1c(SREBP-1c)和糖调节因子结合蛋白(Ch REBP)的活性[6]。IR严重时，胰岛素刺激肝脏SREBP-1c的转录，导致本身脂肪酸合成加速。研究显示，T2DM 时胰岛素抵抗的脂肪组织过多的脂肪分解是促进脂肪变性的重要因素[7]。脂肪细胞将60%～70%的游离脂肪酸合成肝脏的三酰甘油。

ALT、AST在肝细胞受损时，肝细胞膜的通透性增加，其活性会迅速增加。ALT主要存在于肝细胞质中，少量的肝细胞坏死，就可使血清中的ALT明显升高。而AST主要位于肝细胞线粒体中，当肝细胞坏死时，AST从线粒体中释放出来，血中AST也升高。本研究结果表明，ALT、AST在合并NAFLD的T2DM组高于非NAFLD组。

胰岛素抵抗在T2DM 发生、发展中起到重要作用。在T2DM患者中，高血糖可引起胰岛素受体调节下降，能对B细胞功能造成慢性的损伤，同时还降低胰岛B细胞的分泌并引起胰岛素抵抗。而外周血胰岛素的增多，增加对周围脂肪的分解，产生大量游离脂肪酸并蓄积在肝细胞内，脂肪酸合成增多，TG聚集在肝脏。肝脏脂质沉积致使胰岛素抑制肝糖生成的作用减弱，同时肝脏的IR进一步导致血糖升高并刺激胰岛素分泌，因而出现高胰岛素血症。胰岛素不仅能够抑制肝脏生成葡萄糖，而且会将葡萄糖以糖原或脂肪的形式储存。总之，IR可以导致高胰岛素血症，加速脂肪性肝病、糖尿病等代谢性疾病的进展[8]。本研究显示，HOMA-IR为T2DM合并NAFLD重要危险因素，这与国内研究[9-10]一致。

总之，老年合并NAFLD的T2DM患者代谢紊乱更为严重，而IR是老年T2DM合并NAFLD的主要危险因素，同时IR也是代谢紊乱的基础。因此，对于老年伴发NAFLD的T2DM患者，在注意控制血糖的同时，主要应改善胰岛素抵抗、控制体质量、改变膳食结构，并对代谢指标加以控制的综合治疗措施。

[1] 中华医学会内分泌学分会.中国2型糖尿病防治指南2010[J].中国糖尿病杂志，2012，20(1)S1-S37.

[2] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)[J].中华肝脏病杂志，2010，18(3)：163-166.

[3] TARGHER G,BERTOLINI L,PADOVANI R,et al.Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease and its association withcardiovascular disease among type 2 diabetic patients[J].Diabetes Care,2007,30(5):1212-1218.

[4] 胡良凯，孟健，张建民，等.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者颈动脉粥样硬化临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(5)：436-438.

[5] 邹大进，宋丹丹.代谢正常肥胖亚群研究的重要性[J].中华糖尿病杂志，2013，5(3)：129-131.

[6] MALAGUARNERA M,DI ROSA M,NICOLETTI F,et al.Molecular mechanisms involved in NAFLD progression[J].J Mol Med,2009,87(7):679-695.

[7] ALI R,K CUSI.New diagnostic and treatment approaches in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)[J].Annals of Medicine,2009,41(4):265-278.

[8] CHAVEZ JA,SUMMERS SA.Lipid oversupply,selective insulin resistance,and lipotoxicity:molecular mechanisms[J].Biochim Biophys Acta,2010,1801(3):252-265.

[9] 闫洪领，张爱华，李慧琼，等.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的相关因素及其与胰岛素抵抗的关系[J].海南医学，2015，26(19)：2831-2833.

[10] 宋炜，刘桂琴，宋建奇，等.2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病相关影响因素分析[J].中国医药导报，2015，12(17)：96-100.