干预前后湖南省肿瘤医院果糖注射液应用分析

刘 芬，龙明辉，曹丽芝，陈珊珊

(湖南省肿瘤医院药学部，湖南 长沙 410013)

果糖为葡萄糖的同分异构体，具有能量转化率高、不依赖于胰岛素调控和不影响血糖水平等特点，适用于糖尿病、肝功能不全及手术等胰岛素抵抗的患者[1-2]。湖南省肿瘤医院(以下简称“我院”)果糖注射液的临床用量较大，且被广泛作为溶剂使用。果糖注射液的单价为80元/袋，约为相同规格的葡萄糖注射液或氯化钠注射液的20倍，如果单纯作为溶剂使用，不符合药物经济学。为促进果糖注射液的合理应用，我院采取了干预措施，现将干预前后我院果糖注射液的临床使用情况进行对比分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从医院信息系统中统计我院2017年1—3月(干预前)、2017年4—6月(干预后)果糖注射液(规格：500 ml∶50 g)总使用量及各科室使用情况，并从中随机抽取有效出院病历各100份(将全院使用果糖注射液的出院病历按病历号排序，用总病例数除以100，得数取整后得抽样间隔数，然后每隔1个抽样间隔数抽取1份病历)。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，统计所抽取的200份出院病历中果糖注射液使用情况，建立统计调查表，内容包括患者病历号、姓名、性别、年龄、入院时间、出院时间、住院科室、临床诊断、手术(手术名称和时间)、放化疗(内容和时间)、果糖注射液的使用指征、用法与用量、用药起止时间、配伍情况、肝肾功能、血糖及电解质检查和是否发生酸中毒表现或不良反应等。对干预前后果糖注射液总使用量、抽查病历的配伍情况、适应证、疗程及日均使用量等进行统计分析。

1.3 干预措施

(1)药学部拟定通知，由医务部审核后发内网公布：果糖注射液无适应证作为常规溶剂使用，静脉药物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)药师一律予以拒绝审核处理，请临床各科室严格按照药品说明书和相应指征合理使用。(2)PIVAS药师审核此类临时医嘱时，先与临床医师或护士电话沟通，建议更改医嘱，否则拒绝审核。对于已经审核的长期医嘱，PIVAS药师与临床医师或护士电话沟通，督促其更改医嘱，否则不予调配。(3)临床药师深入临床进行药学查房，发现不合理使用果糖注射液的现象即与医师沟通。

1.4 合理用药评价标准

参照果糖注射液的说明书和在中国医院知识总库期刊全文数据库中检索“果糖注射液”得到的文献资料[2-6]，结合我院实际情况，制订果糖注射液合理应用评价标准，见表1。

表1 果糖注射液合理应用评价标准 Tab 1 Evaluation criteria for rational application of fructose injection

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后果糖注射液的使用量比较

干预前，我院果糖注射液月平均使用量为(5 342±743)袋，月使用量排序居前5位的科室分别为结直肠外科(1 121袋)、肝胆肠外科(734袋)、介入科(655袋)、胸外一科(634袋)和头颈外二科(511袋)；干预后，我院果糖注射液月平均使用量为(3 327±208)袋，月使用量排序居前5位的科室分别为结直肠外科(598袋)、肝胆肠外科(466袋)、介入科(240袋)、胃十二指肠胰腺外科(210袋)和乳腺内科(202袋)。干预后果糖注射液月平均使用量较干预前有所降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 干预前后果糖注射液的配伍情况

干预前，果糖注射液作为溶剂使用的比例为74%(74/100)，干预后降至26%(26/100)，降幅达65%。与果糖注射液配伍的药品主要为电解质类药物、各类维生素或复合维生素及抗肿瘤辅助用药等；配伍的药品种数从干预前的22种降至干预后13种，降幅达41%，见表2。干预前，51例次配伍合理，39例次配伍基本合理，不存在不合理配伍情况；干预后，15例次配伍合理，17例次配伍基本合理，不存在不合理配伍情况。

表2 干预前后我院与果糖注射液配伍的药品 Tab 2 Names and number of cases of drug compatible with fructose injection in our hospital before and after intervention

2.3 干预前后果糖注射液的适应证、疗程及日均使用量比较

干预前，我院果糖注射液的平均疗程为(4.8±0.4) d，干预后降至(3.6±0.3) d，两者的差异有统计学意义(P<0.05)；干预前，我院果糖注射液的日均使用量为(557.8±14.6) ml，干预后降至(514.9±5.2) ml，两者的差异有统计学意义(P<0.05)；超适应证用药较为明显，主要因化疗而超适应证使用果糖注射液的病例较多，但干预后超适应证用药情况较干预前明显改善(P<0.05)，见表3。

2.4 相关指标监测情况

绝大部分患者[干预前为96%(96/100)，干预后为97%(97/100)]用药前后均对肝肾功能、电解质水平进行监测。血糖是评价果糖合理应用的重要指标，但血糖水平监测并不被临床重视，大部分患者[干预前为86%(86/100)，干预后为80%(80/100)]仅对用药前血糖水平进行监测，少部分患者[干预前为10%(10/100)，干预后为14%(14/100)]用药前后均不监测血糖水平。未发现调查病历的病程中记录该药引起的不良反应。

表3 干预前后我院果糖注射液的适应证、 疗程及日均使用量(例) Tab 3 Indication, treatment course and average daily consumption amount of fructose injection in our hospital before and after intervention(cases)

注：“*”表示含合并糖尿病的病例；“#”表示因化疗而超适应证使用果糖注射液的病例

Note：“*” indicates the cases complicated with diabetes mellitus；“#” indicated the cases with overindication application of fructose injection because of chemotherapy

3 讨论

3.1 科室使用特点

大、中型手术会使机体产生应激反应，出现胰岛素抵抗，血糖升高，而果糖是一种安全的供能剂，可快速供能并减少蛋白分解及丢失，且不影响患者血糖水平，能有效突破胰岛素抵抗[7]。同时，果糖还可以通过糖酵解作用，抑制铁催化形成活性氧物质，从而有效保护由于创伤后应激氧化反应导致的细胞损害[1]。因此，果糖注射液在我院外科科室用量较大。而介入科、乳腺内科能超越其他外科科室跻身于使用量排序前5名值得分析。我院介入科被划分为内科科室，主要对肝癌等各种转移性肿瘤或复发肿瘤进行灌注化疗或栓塞治疗，其绝大部分患者被诊断为慢性乙型肝炎或肝硬化，故其果糖注射液使用量较大。乳腺内科患者在化疗期间使用果糖注射液的疗程不长(一般1～3 d)，但因该科室患者较多，果糖注射液使用率高，导致其果糖注射液使用量较大。但乳腺内科果糖注射液的使用是否合理，药师应重点评价和监测。

3.2 临床配伍

由表2可见，果糖注射液作为溶剂使用的比例较大(干预前为74%，干预后为26%)，且配伍的药品种数较多(干预前为22种，干预后为13种)。果糖注射液的药品说明书中仅列出6种不宜与其配伍的药品。查阅432种静脉注射剂临床配伍应用检索表、配伍禁忌手册及搜索全部中文期刊数据库等发现，本次抽查的病历中仅氯化钾[8]、维生素B6[9]、维生素C[9]、肝水解肽[10]、间苯三酚[10]、地塞米松[9]、马来酸桂哌齐特[11]及奥沙利铂[12]可与果糖注射液配伍。部分药品与果糖注射液配伍既无文献支持也无药品说明书依据，虽临床尚未发现异常情况，但为避免出现用药安全问题，PIVAS药师应严格把关，对于没有配伍依据的药品应单独输注。

3.3 超适应证用药

化疗可能引起肿瘤患者血糖升高，甚至发生糖耐量降低或2型糖尿病[13-16]。化疗前后应对血糖水平进行监测，必要时才需采取相应治疗措施[16]。我院为肿瘤专科医院，化疗期间使用果糖注射液的病例非常多。调查发现，绝大部分患者化疗前血糖水平正常，化疗后并未监测血糖或糖化血红蛋白水平，化疗期间医师经验性使用果糖注射液或单纯将其作为溶剂使用，属超适应证用药。我院因化疗而超适应证使用果糖注射液的病例较多(干预前为30例，干预后为21例)，药师应加大宣传力度，加强与临床医师沟通，促进果糖注射液在化疗患者中的合理应用。调查还发现，有在患者存在用药禁忌证(禁用或慎用)时使用果糖注射液的情况。为确保患者用药安全，临床医师应更多关注药物禁忌证，严格按照适应证合理用药。

3.4 用量及疗程的合理性

本调查发现，我院大部分患者使用果糖注射液的疗程控制在≤10 d，日均使用量控制在≤1 000 ml，基本合理。果糖注射液的药品说明书未推荐最佳或最长疗程，但大量输注能引起乳酸性酸中毒和高尿酸血症，故不宜过量使用。但有1例患者从入院初即开始无适应证使用果糖注射液直至出院，疗程达21 d，病程中未记录不良反应发生。

综上所述，干预前我院果糖注射液的临床使用具有总使用量大、作为溶剂使用的比例高、配伍的药品种数多、疗程长和超适应证使用明显等特点。干预后，我院果糖注射液总使用量显著下降，作为溶剂使用的比例和配伍的药品种数也显著降低，抽查病历的不合理用药情况也有所改善，但仍存在不足。PIVAS仅对作为溶剂使用的果糖注射液进行干预，而无适应证单独使用的果糖注射液成为了漏网之鱼。为进一步规范我院果糖注射液的合理应用，医院各部门应团结协助，同时从多个切入点着手：(1)PIVAS药师应加大审方干预力度，对于无适应证单独使用的果糖注射液医嘱也应拒绝审核。(2)PIVAS药师应更多地关注配伍稳定性，通过实验制定我院果糖注射液配伍检索表，对于没有配伍依据的医嘱应拒绝审核。(3)临床药师应加强与临床医师的沟通和交流，可在科室晨会、全院培训课程上开展果糖注射液合理应用宣教。(4)医院管理部门应重视果糖注射液的不合理使用情况，通过病历抽查、处方点评、内网公布和奖惩合并等方式，促进临床合理用药。

[1]缪珩，金有豫.胰岛素抵抗患者基础用药——果糖注射液[J].中国医院用药评价与分析，2016，16(3)：289-291.

[2]刘琳，俞晓玲.果糖注射液在肝病患者中应用的合理性分析[J].海峡药业，2015，27(12)：242-243.

[3]张建中，翁静艳.果糖注射液在临床应用及配伍特点[J].药学服务与研究，2015，15(1)：42-46.

[4]岳丰婕.果糖注射液在临床应用上的注意事项[J].中国卫生产业，2015(15)：133-134.

[5]王海平，胡卡芬，陈雪华，等.果糖注射液临床使用合理性分析[J].中国执业药师，2015，12(11)：51-54.

[6]杜春双，陈琛，娄建石.果糖注射液在肿瘤患者中应用的合理性分析[J].中国药房，2011，22(42)：3961-3963.

[7]潘卫东，许瑞云，曹葆强，等.果糖注射液对应激状态时血糖的影响[J].中国医院药学杂志，2006，26(7)：849-851.

[8]王玉鹏.丰海能果糖注射液与4种注射剂配伍稳定性考察[J].中国现代医生，2007，45(12)：85，90.

[9]邵柏，潘志斌，姜曜，等.丰海能果糖注射液与56种注射剂配伍的稳定性考察[J].中国医院药学杂志，2005，25(8)：778-779.

[10] 赵翊畅，裴奇，刘世坤，等.10%果糖注射液与18种药物配伍稳定性研究[J].中南药学，2015，13(4)：383-387.

[11] 杜望春，王萌萌，沈杰.马来酸桂哌齐特注射液在输液中超说明书配伍的稳定性考察[J].中南药学，2013，11(9)：661-663.

[12] 孙坚彤，沈云玉，任鹏，等.注射用奥沙利铂与不同输液配伍的稳定性[J].抗感染药学，2005，2(2)：87-88.

[13] 闫晶.化疗药物对恶性肿瘤患者血糖水平的影响分析和处理[J].中国实用医药，2014，9(30)：142-143.

[14] 杨尊敬，杜先玲，陈典.多西紫杉醇联合顺铂化疗对肿瘤患者的血糖影响及相关处理措施[J].山西医药杂志：下半月刊，2013，42(11)：1283-1284.

[15] 张桂荣.肿瘤化疗患者46例血糖监测及其影响分析[J].陕西医学杂志，2012，41(1)：100-101.

[16] 杨红霞.化疗对肿瘤患者血糖的影响及应对措施分析[J].中外医疗，2012，31(12)：4，6.